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导读：很多乙肝患者首次体检就是肝硬化，比如自觉腹胀，发现了肝硬化并腹水，或头晕、解黑便，做胃镜发现食管静脉曲张，或者查血常规提示血小板明显减少等众多情况。
患者长期小三阳无症状，无家族肝病史，肝功能正常，肝弹正常，甲胎蛋白正常，胆红素、蛋白等其他指标正常，DNA检测。请问是否需要抗病毒治疗。这位患者咨询的是乙肝携带者的抗病毒时机问题，可以简单回答下。乙肝携带者如果要发现抗病毒时机，一定要做好两点：第一点就是做好定期的检查和随访很多小三阳患者几年才做一次检查，发现肝功能正常，肝脏B超看起来也是基本理想，病毒量不高，就觉得目前病情稳定，对自己的管理变得更加疏忽。但是多次的随访和复查，才能发现各种指标的变化，对于病情的评估才有临床意义。比如最常见的乙肝病毒DNA的随访，如果只做一次HBVDNA，发现只有3次方，或许会觉得不高，肝功能正常，自认为可以继续观察，但是随访几次发现，病毒量会出现明显变化，有时3次方，有时4次方，甚至有2次方，同时随访其他指标发现有时肝功能异常，肝脏B超的回声也会出现改变，甚至出现结节、脾大等情况，像出现这些指标的变化，如病毒量的明显变化，存在免疫清除病毒的可能，肝脏B超的回声改变，甚至合并结节、脾大等改变，一般提示肝炎活动的可能性大。如果没有做到定期随访和复查，是看不到这些指标的动态变化，有时会漏掉抗病毒时机的，造成延误治疗的风险。第二就是要知道有哪些指标或因素影响抗病毒治疗的时机当前最新的指南提示，只要乙肝病毒阳性，肝功能异常（转氨酶升高）就可以抗病毒治疗，其中的转氨酶升高，需要及时排除有无乙肝病毒外的因素引起，最常见但就是脂肪肝、药物性肝损伤、饮酒等因素。但是除了上面这种情况，还有一些特殊情况也要考虑抗病毒治疗。1.有肝硬化、肝癌家族史指南推荐，乙肝携带者如果年龄超过30岁，但是有肝硬化、肝癌家族史，还是要积极抗病毒治疗。因为抗病毒治疗的目的还是尽快稳定肝脏基础，降低肝硬化、肝癌的发生风险。其中有些网友经常向我咨询一个问题，自己是大三阳携带者，病毒量在7次方以上，甚至9次方，也在规范检查和随访，甚至也做了肝穿刺，没有明显的肝脏炎症，病情也很稳定，但就是有肝癌家族史，像这种处于免疫耐受期的大三阳携带者，有肝癌家族史，年龄超过30岁，也需要抗病毒治疗吗？对于这种问题，要考虑乙肝病毒是很强烈的致癌因子。很多乙肝携带者尽管目前病情稳定，但是持续的乙肝病毒复制，对于有肝硬化、肝癌家族史这种遗传背景的人群来说，肝病进展会增加肝硬化、肝癌的发生风险，积极抗病毒治疗，尽快实现病毒转阴，维护肝功能的稳定，降低表面抗原水平，甚至转阴，才能最大程度地降低肝癌风险。2.本身到了肝硬化阶段很多乙肝患者首次体检就是肝硬化，比如自觉腹胀，发现了肝硬化并腹水，或头晕、解黑便，做胃镜发现食管静脉曲张，或者查血常规提示血小板明显减少等众多情况。出现这种就诊晚的原因还是不够重视自身肝病的管理，很多人20年前都检查过了，是有乙肝，但是当时不用治疗，我的肝病很稳定，再说我自己也没有症状等等。临床上真的见到了很多没有及时随访，首次就诊就提示病情进展了肝硬化的病例。为什么肝功能正常，甚至病毒量没有明显变化，也会悄悄的进展到肝硬化？主要原因是有持续存在的肝炎活动，不是所有的肝炎活动都是明显或剧烈的，很多患者对转氨酶明显升高，出现了临床症状的肝炎活动有很好的判断。但是如果自身免疫激活不够强，免疫清除病毒的强度不会明显引起生化指标的异常（或者错过了生化指标异常的检查时间），这种长时间的肝炎活动，就可以进展到肝硬化。只要乙肝进展到肝硬化，一经确诊，就需要马上抗病毒治疗，并且不建议停药，尤其在当前的治疗条件下。为什么呢？因为从病理学上看，肝硬化就是癌前病变阶段，这个阶段进展到肝癌相比较乙肝，风险已经增加。另外，乙肝进展到肝硬化，就算积极抗病毒治疗，实现了乙肝病毒转阴，但是还存在纤维化进展的风险，因为肝星状细胞活化后，即使没有炎症及其细胞因子的作用，还是可以通过自分泌和旁分泌途径，星状细胞仍能持续表达细胞外基质，使纤维化得以延续，所以需要抗纤维化的治疗。3.存在明显肝纤维化或纤维化进展。实际的临床操作中，诊断肝纤维化选择肝穿刺做病理检查的病例不多，主要原因还是有创检查，很多患者不愿意接受。目前无创诊断肝纤维化最主要的还是综合肝弹、影像学检查、生化指标以及较详细的病史，才能更准确的评估肝脏基础。如果乙肝携带者随访肝功能一直正常，但是影像学检查或肝硬度提示有明显纤维化，甚至出现了血小板的下降、白蛋白（或前白蛋白）的降低等情况，没有其他原因可以解释，一般提示乙肝进展到肝纤维化、甚至早期肝硬化的可能性大。这个时间需要积极抗病毒治疗。重要提示：
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