摘要
慢性乙型肝炎（CHB）患者长期核苷（酸）类似物（NAs）治疗可以竞争性抑制病毒P蛋白的逆转录酶活性、抑制HBV复制、逆转肝纤维化和降低肝癌发生的风险。然而，NAs对肝内cccDNA无直接作用、对病毒转录、翻译没有直接影响。因此，功能性治愈，即乙型肝炎表面抗原（HBsAg）清除伴或不伴抗-HBs血清转化，是很难实现的。这样一来，对于大多数患者来说，需要长期甚至终生的NAs治疗。由于NAs停药后复发率高，在HBsAg清除前NAs的停药最佳时机仍不确定。能够敏感可靠地鉴别哪些患者NAs停药后的复发风险低的指标有待更多的研究。
血清乙型肝炎核心相关抗原（HBcrAg）检测包括乙型肝炎核心抗原（HBcAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和p22蛋白的联合检测，已被证明是肝内cccDNA的潜在替代标志物。这篇研究纳入了92例符合APASL指南停药指标的长期NAs治疗的CHB患者，停药后随访48周，比较了NAs停药时血清HBsAg、HBcrAg和HBVRNA及联合检测在预测NAs停药后的临床复发中的作用。结果显示，停药点HBcrAg和HBVRNA水平的联合检测具有最佳的预测临床复发效能。多变量分析显示，停药点HBcrAg和HBVRNA水平与临床复发独立相关。在随访中，停药点检测不到HBcrAg（U/mL）和HBVRNA（copies/mL）的患者未出现临床复发；相比而言，停药点可检测到一种或两种标志物的患者分别有22.9%和62.5%出现临床复发。而停药点HBsAg水平与HBsAg清除有关。
研究结果
01NAs停药后的复发率和HBsAg清除率
随访观察的这92例符合APASL指南停药标准的长期NAs治疗患者，在停药12、24、36和48周的累积病毒学反弹率分别是40.2%、54.3%、57.6%和63.0%，病毒学反弹最常见于第12周和第24周。停药12、24、36和48周的累积临床复发率分别是21.7%、26.1%、31.5%和33.7%，临床复发最常见于第12周。以停药后ALT是否升高（此文正常值上限（ULN）定义为33U/L）为评价标准，停药后发生ALT表现为轻度（2~5×ULN）、中度（5~10×ULN）和重度（＞10×ULN）升高的患者人数分别为13（14.1%）、9（9.8%）和9（9.8%）例（表1）。2例（2.2%）在NAs停药后出现HBsAg清除的患者在治疗开始时均为HBeAg阴性。
表1.NAs停药后患者的临床特征
02停药点HBV生物标志物与复发和HBsAg清除的相关性
停药点所有患者均可检测到HBsAg，且其水平与累积病毒学反弹率或临床复发率没有显著相关性，而停药点HBsAg水平IU/mL的患者HBsAg清除率明显高于HBsAg水平≥IU/mL的患者（见图1A）。有58例患者（63.0%）在停药时的HBcrAg高于检测下限（≥U/ml）（译者注：原文为低于，应为作者笔误）。停药点未检测到HBcrAg的患者的病毒学反弹率和临床复发率显著低于检测到HBcrAg的患者，同时，未检测到HBcrAg患者的HBsAg清除率高于可检出HBcrAg的患者，但这一趋势无统计学意义（图1B）。虽然所有患者在停药点都检测不到HBVDNA，但其中47例患者（51.1%）仍可检测到血清HBVRNA（≥copies/mL）。停药点未检测到HBVRNA的患者的病毒学反弹率和临床复发率显著低于检测到HBVRNA的患者，而HBsAg清除率在各组间无差异（图1C）。
图1.停药点HBsAg、HBcrAg和HBVRNA水平与患者在停药后48周的随访期内发生病毒学反弹、临床复发和HBsAg丢失的关系。
03停药点HBV生物标志物预测复发的效能
以患者停药点log??HBsAg、log??HBcrAg和log??HBVRNA指标预测病毒学反弹的ROC曲线下面积（AUROC）分别为0.（95%CI：0.-0.；P=0.）、0.（95%CI：0.-0.：P=0.）和0.（95%CI：0.-0.；P=0.）。联合使用log??HBcrAg和log??HBVRNA时的AUROC为0.（95%CI：0.-0.；P0.），而3种生物标志物联合使用的结果为0.（95%CI：0.-0.；P0.）。
停药点log??HBsAg、log??HBcrAg和log??HBVRNA预测临床复发的AUROC分别为0.（95%CI：0.-0.；P=0.）、0.（95%CI：0.-0.；P0.）和0.（95%CI：0.-0.；P=0.）。而log??HBcrAg和log??HBVRNA两指标联合的AUROC为0.（95%CI：0.-0.；P0.），3种生物标志物联合使用的结果为0.（95%CI：0.-0.；P0.）。无论是预测病毒学反弹还是临床复发，增加HBsAg参数后预测效能未明显改善，究其原因，可能是因为HBsAg不仅由cccDNA产生，还可从其他来源如整合到肝细胞的病毒序列产生。
接下来作者分别评估了HBV生物标志物预测临床复发的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值（NPV）。从临床效益来看，HBsAg的最佳截断值为IU/mL，HBcrAg和HBVRNA的截断值分别为U/mL和copies/mL，均为试剂所对应的可检测水平的下限。HBsAg、HBcrAg和HBVRNA的NPV分别为77.8%、91.2%和77.3%。HBcrAg和HBVRNA联合以及所有3个生物标志物联合在预测临床复发时显示了相同的敏感性和%的NPV。此外，12例HBcrAg和HBVRNA均检测不到的患者的临床复发风险（0%），明显低于48例可检测到HBcrAg或HBVRNA两者之一的患者（22.9%）和32例两种生物标志物均可检出的患者（62.5%）。根据HBeAg状态和既往治疗方案进行的亚组分析显示了与整个队列相似的预测价值（表2）。
表2.停药点HBcrAg和HBVRNA联合检测在各亚组预测临床复发的价值
04预测临床复发的单因素和多因素分析
为了明确停药复发的相关因素，进行了单因素和多因素Cox-回归分析。单因素分析结果显示，停药点HBsAg、HBcrAg和HBVRNA水平与临床复发相关。而多变量分析显示，只有停药点的HBcrAg和HBVRNA是独立的预测因子（表3）。
表3.预测临床复发参数的Cox比例风险回归分析
05NAs停药的安全性
在停药后随访的48周中，92名患者均未出现肝功能衰竭、肝硬化、肝细胞癌或死亡。25例（27.2%）患者重新进行NAs治疗，其中2例由于临床复发和黄疸而入院：1例患者恢复NAs治疗16周后ALT恢复正常，HBVDNA检测不出；另1例恢复NAs治疗12周后ALT恢复正常，48周后HBVDNA检测不出。
结论
在实现HBsAg清除之前，长期NAs治疗下的安全停药仍然是CHB患者管理中最具挑战性的问题之一。符合停药标准的患者停用NAs后病毒学反弹和临床复发率仍然较高。停药点患者血清HBsAg水平作为单一的生物标志物不能充分区分个体是否有临床复发风险，而HBcrAg和HBVRNA水平对停药后的临床复发具有很高的预测价值，可能具有鉴别长期NAs治疗下哪些患者可以安全停药的潜力。
片警微述评
文献来源：ApichatKaewdech,PisitTangkijvanich,PimsiriSripongpun,etal.HepatitisBSurfaceAntigen,Core-RelatedAntigen,andHBVRNA:PredictingClinicalRelapseafterNATherapyDiscontinuation.LiverInt.Jul15.doi:10./liv..
文字：张婧
校对：彭思雯
编辑：杨兴雯
片警实验室
乙肝病毒病原学及相关研究
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