编译/彭丽盈
全球约有万至万的人患有慢性丙肝病毒感染，其中万为15岁以下儿童。发表在年ArchivesofDiseaseinChildhood上的一篇综述，总结了儿童丙肝感染的流行病学和临床特点，以及在丙肝治疗中新型药物的作用。
▼流行病学
丙型肝炎病毒（HCV）是一种小型有包膜的正链RNA病毒，通过非胃肠道途径传播。虽然90年代已有HCV感染的治疗方案，其发病率在近20年也有所降低，但丙肝相关肝病（肝硬化、肝细胞性肝癌、肝衰竭）的发病率却在持续上升。
全球约有万至万的人患有慢性HCV感染。目前约25%HCV感染的患者有肝硬化，到年时，这一比例将增长至45%。感染人群中，约万为15岁以下儿童，其中万处于病毒血症时期。
基因1型丙肝病毒是最常见的基因型（46.2%，共有万患儿），其中1/3位于亚洲；其次是3型，约占HCV感染中的30.1%，其中3/4位于南亚；2型和6型分别占9.1%和5.4%，主要位于东亚；4型主要在北非，约占8.3%；5型比例不到1%，主要在非洲地区。
▼临床特点
HCV感染的潜伏期从2周到6个月不等。超过3/4的HCV感染患儿无症状，可伴有血清转氨酶（ALT）正常或轻度升高。约15%的患儿会出现非特异性的症状和体征，如肝大、高热、嗜睡、厌食、恶心、呕吐、腹部绞痛、尿色加深、粪色变浅、关节痛、皮肤巩膜黄染等。
儿童HCV感染进展到终末期肝病的风险更高，儿童期即可进展至肝硬化。严重活动性肝炎发生率为1%~6%。进展至失代偿性肝病的患儿比例为0.5%~1.8%，而1a型HCV感染、肝活检证实为脂肪变性、合并HIV感染、垂直传播、肝肾微粒体1型、存在铁超载的血液系统疾病等会加快进展至终末期肝病的时间。
肝细胞性肝癌（HCC）是第二常见的儿童原发性肝脏恶性肿瘤，仅次于肝母细胞癌。病毒性肝炎和肝硬化是HCC的主要病因。东亚地区及撒哈拉以南地区HCC发病率最高。目前的数据表明，HCC发病率为0.3-0.45例/百万人/年，主要影响平均年龄10-14岁的患儿。若手术不能完全切除肿瘤或不能进行全肝移植，HCC患儿预后通常很差。
▼合并HIV感染的患儿
万HIV感染的患儿中，约20-30%的患儿合并慢性HCV感染。HIV可改变HCV感染的自然病程，增加其慢性化的可能性，使HCV病毒载量更高，进展至肝病的可能性越大。在HIV感染的患儿中，HCV感染通常通过垂直传播或院内感染获得。
42%的合并感染患儿会出现肝大，超过一半的患儿ALT、AST可达正常上限。肝脏硬度与HCV感染的持续时间及1型基因型正相关。因直接抗病毒药物（DAAs）还没有获准用于儿童，目前儿童HCV感染的标准化治疗方案仍为聚乙二醇干扰素和利巴韦林（pegIFN/RBV），但是成人中的试验已经表明了DAAs在实现持续病毒学应答（SVR）方面的有效性，尤其是在HIV/HCV共感染的患者中。
▼肝脏移植的患儿
在血清HCV抗体筛查可行之前，接受肝移植的患儿HCV感染风险很高，肝移植后新发的HCV感染可达10.2%。随着90年代对供者的常规血清学筛查的出现，因HCV感染需要行肝移植的患儿数量下降。但肝移植仍然是终末期肝病患儿的最佳选择。数据表明，在初次移植后患者及移植物的5年存活率分别为71.6%及55%。约30%的患儿需要再移植，主要是因为HCV复发，再移植后患者和移植物的存活率将降至55%和34%。
▼预防与治疗
母婴垂直传播主要发生在分娩时，如果母亲血液HCV病毒载量高，或有HIV-HCV共感染，则新生儿感染几率会增加。由于垂直传播并没有有效的预防途径，并不推荐常规进行孕期HCV抗体检测，除非存在危险因素。分娩方式并不会影响垂直传播的风险，然而对HCV血液病毒载量高或HIV共感染的患者行择期剖腹产，可显著降低传播风险。
早期识别肝炎病毒感染对有效治疗非常关键。和甲肝、乙肝不同，目前尚没有针对丙肝的疫苗。20多年前，人们就开始研制针对丙肝的疫苗，目前仅有一项丙肝疫苗试验正在成人中进行，预计年完成。
治疗的目标是彻底清除HCV感染，以预防HCV相关并发症。因超过99%的患者在实现持续病毒学应答（SVR）后，感染就得到彻底清除，因此可通过实现SVR来定义感染治愈。SVR定义为在治疗结束后12或24周，血清中无法检测到HCVRNA。通过实现SVR，肝脏和肝外相关并发症都能得到显著降低。
根据现在的儿童丙肝治疗指南，如果肝酶持续升高伴或不伴肝纤维化，推荐使用pegIFN/RBV进行起始治疗。但需注意，成人指南已经不再推荐IFN的使用，未来儿童的指南应该也会更新。
在2型和3型HCV感染患儿中，pegIFN/RBV可在24周治疗后在80%-93%的患儿中实现SVR，但在1型HCV感染的患儿中实现SVR比例＜50%。该方案副作用较多，包括发热、头痛、胃肠道症状、抑郁、中性粒细胞减少、溶血性贫血等。另外，IFN在失代偿性肝硬化中是禁用的，导致这部分患者发展成终末期肝病的风险增加。
新型的直接抗病毒药物（DAAs）革新了HCV感染的治疗方法，已经成为成人用药的优先选择。年已经批准索非布韦/雷迪帕韦（90/mg）的联合剂型用于成人1型HCV感染的治疗，雷迪帕韦（NS5A蛋白抑制剂）和索非布韦（NS5BRNA聚合酶抑制剂）对病毒复制起到了关键性的抑制作用，该药可在95%的1型HCV感染患者中实现SVR。
针对3-17岁患儿的II期和III期临床试验目前正在进行中，如果其安全性得到证实，该方案很可能将取代IFN为基础的方案成为儿童丙肝治疗的一线方案。
资料来源
SokalE,NanniniP.HepatitisCvirusinchildren:theglobalpictureArchDisChildPublishedOnlineFirst:8April.doi:10./archdischild--
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