作者：范玲，周莉
单位：首都医科医院
来源：重庆围产联合《中国实用妇科与产科杂志》 4.1AIH标准治疗方案AIH患者的一线治疗方案是长期应用泼尼松或泼尼松联合硫唑嘌呤。对于治疗效果不佳的患者，要考虑AIH诊断是否正确，并对治疗依从性进行评价。如能排除上述因素，则可尝试大剂量泼尼松（60mg/d）或泼尼松（30mg/d）联合硫唑嘌呤（mg/d）治疗方案，但需密切监测患者对药物的耐受性。如治疗效果仍不理想，或出现较严重副反应，应考虑换用替代性药物。
4.2AIH替代治疗方案布地奈德是一种新型糖皮质激素，具有90％的肝脏首过效应，明显降低了与激素有关的不良反应。近期一项前瞻性随机双盲多中心试验表明，布地奈德疗效优于泼尼松，不良反应发生率更低［11］。另一种替代药物是吗替麦考酚酯（MMF），一项前瞻性研究采用MMF联合泼尼松龙作为最初治疗AIH患者的一线治疗方案，59.3%的患者获得完全缓解，其中37%的患者在停用泼尼松龙后仍能持续获得缓解，仅有2例（3.4%）患者因严重不良反应而停用MMF［12］。另有研究显示，不耐受标准疗法而使用MMF且耐受性好的患者，88%可以获得缓解；对于标准疗法免疫应答不佳的患者，虽然无法获得完全缓解，但可以减少糖皮质激素的用量，减少副反应的发生。
4.3产科治疗《中华肝脏病杂志》年1月有关“自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（）”指出：在AIH患者妊娠过程中，可予小剂量泼尼松（龙）5～10mg/d维持治疗。妊娠过程中母体的免疫抑制可保护嵌合胎儿，在分娩后AIH可复燃或出现加重趋势。因此，应在分娩后加大糖皮质激素的用量，以防止复发或反跳。Westbrook等［13］研究结果显示，在53例妇女的81次妊娠中，41％的妊娠发生在肝硬化条件下，75％的病例在维持治疗中。活产率为73%，早产率20%，11%的婴儿需进入特护病房。在妊娠前AIH控制较差或妊娠期不治疗与AIH复燃有关，而AIH复发与孕妇出现肝功能失代偿、婴儿进入特护病房的危险有关。
针对AIH孕妇治疗的研究中，Gleeson等［14］在评价AIH孕妇使用硫唑嘌呤中未发现该药物及其代谢物在妊娠期有毒性作用，却发现停用硫唑嘌呤的患者产后病情恶化率明显增加（11%、45%）。
目前没有关于因使用硫唑嘌呤治疗AIH而引起胎儿畸形的报道，但已证实硫唑嘌呤对小鼠有致畸作用，因此建议AIH患者在妊娠期间停用硫唑嘌呤。美国食品药品监督管理局将硫唑嘌呤定为妊娠D级药物，建议尽量在妊娠期间停用。
4.4产后治疗年美国肝病学会“自身免疫性肝炎诊治指南”建议“应预见到产后AIH可能恶化，并在分娩前2周重新开始给予标准治疗，在产后每3周监测1次血清AST或ALT，至少持续3个月［15］。
关于产后母乳喂养，泼尼松不通过胎盘属B类妊娠用药，是AIH患者妊娠期间的首选药物。泼尼松经母乳排泄量少，患者服用小剂量时仍可以哺乳，当剂量较大时（20mg/d），应在服药后4h哺乳，以减少婴儿摄入量。硫唑嘌呤可以通过母乳分泌，婴儿吸收量约为母体吸收量的1.2％。但是关于硫唑嘌呤哺乳期用药安全性的研究较少。不推荐使用硫唑嘌呤治疗的母亲给予母乳喂养。目前认为，皮质类固醇激素随乳汁排出的浓度极低，对婴儿是安全的。
综上所述，虽然AIH妊娠患者发生较少，其中大部分AIH患者妊娠的结局较好，但仍需密切观察，定期随访，在产科及肝脏科医生的协作下对于产后病情加重者及时加强免疫抑制剂治疗。
参考文献：略
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