本文原载于《中华放射学杂志》年第3期
原发性肝癌目前的治疗效果仍不理想，如果在治疗之前对肿瘤周围浸润、其他部位转移等进行准确诊断，则可明显改善患者预后。B超、CT和常规MRI是临床常用的影像检查方法，但评估肿瘤对周围的浸润仍存在困难。扩散峰度成像（diffusionalkurtosisimaging，DKI）是一种功能MRI技术，不仅能应用于中枢神经系统疾病[1]，而且临床上已有学者将其应用于肝脏检查，并认为具有可行性[2]。笔者旨在探讨DKI评估肝癌及其周围肝实质肿瘤浸润的价值。
资料与方法一、临床资料
本研究为前瞻性研究，通过了本院伦理委员会的批准，批准文号为（KY-E-）。所有受检者检查前均签署了知情同意书。
1．肝癌组：
收集年8月至年3月本院符合以下标准的患者。纳入标准：（1）经临床和影像检查综合诊断为肝癌；（2）根据病情，拟行MRI检查。排除标准：（1）有MRI检查禁忌证；（2）经呼吸训练后仍配合不佳，图像伪影重影响观察及后处理；（3）病灶最大径2cm或10cm；（4）弥漫型肝癌。24例患者纳入研究，男19例，女5例；年龄31~67岁，中位年龄50岁。24例均有慢性乙型病毒性肝炎病史。
2．对照组：
同期招募无肝病史且MRI检查肝脏未见异常的健康志愿者10名。男6名，女4名；年龄20~31岁，中位年龄25岁。
二、MRI检查方法
所有受试者检查前均禁饮食6~8h，并接受均匀呼吸和屏气训练。肝癌组行肝脏常规MRI平扫、对比增强扫描和DKI扫描；对照组行常规MRI平扫和DKI扫描。采用美国GE.0TMR扫描仪和8通道体部相控阵线圈，取足先进仰卧位，呼吸触发扫描。扫描范围从膈顶至肝下缘。
1．常规MRI平扫：
（1）横断面正反相位梯度回波序列T1WI：TR3.7ms，TE2.0ms，反转角12°，层厚4.6mm，层间距1.5mm，FOVmm×mm，矩阵×；（2）冠状面半傅里叶单次激发快速自旋回波序列T2WI：TR.0ms，TE90.0ms，反转角°，层厚6.0mm，层间距2.0mm，FOVmm×mm，矩阵×；（3）横断面脂肪抑制序列T2WI：TR.0ms，TE82.0ms，反转角°，层厚7.0mm，层间距1.0mm，FOVmm×mm，矩阵×。
2．对比增强MRI：
经手背静脉推注对比剂Gd-DTPA15ml，注射对比剂后分别在15s和45s，各屏气15s行2个动脉期和2个静脉期扫描。TR3.7ms，TE1.7ms，反转角12°，层厚5.2mm，层间距2.6mm，FOVmm×mm，矩阵×。再延迟1min后行屏气冠状面T1WI，TR3.8ms，TE1.7ms，反转角15°，层厚4.0mm，层间距2.0mm，FOVmm×mm，矩阵×。再延迟2min后行屏气横断面T1WI，TR3.7ms，TE1.7ms，反转角12°，层厚5.2mm，层间距2.6mm，FOVmm×mm，矩阵×。
3．DKI扫描：
采用单次激发自旋回波平面回波成像序列，TR0.0ms，TE88ms，层厚6mm，层间距1.0mm，FOV.0mm×.0mm，矩阵×，脉冲重复激发次数为1，b=0、、s/mm2，每个b值均施加25个方向的扩散敏感梯度。
三、图像分析
观察常规MRI及DKI图像上肝实质及肝癌信号表现。在b=0的DKI图像上，低于肝实质信号的肝癌病灶为低信号，与肝实质信号相当为等信号，与胆囊信号相当为高信号，介于后两者之间为稍高信号。对比高、低b值图像上肝癌病灶信号表现，观察肝癌病灶DKI序列上随着b值增高的信号变化特点。
将DKI图像传至美国GE公司AW4.6后处理工作站，经Functool软件DKI分析。首先从DKI的原始图中获得各向异性分数（fractionalanisotropy,FA）和平均扩散系数（meandiffusion,MD）图，手动切换得到轴向扩散系数（axialdiffusivity,Da）、径向扩散系数（radialdiffusivity,Dr）、扩散峰度各向异性分数（fractionalanisotropykurtosis，FAk）、平均扩散峰度（meankurtosis，MK）、轴向扩散峰度（kurtosisanisotropy，Ka）和径向扩散峰度（radialkurtosis，Kr）伪彩图（图1,图2,图3,图4,图5,图6,图7,图8），设定ROI并自动输出相应的参数值。在b=s/mm2的DKI图上选取ROI（图9），并记录不同组织的DKI参数值。ROI的具体选取方法为：（1）正常肝实质：对照组受试者手动选取肝右叶S5、6、7、8各1个面积约为mm2的圆形ROI，避开肝边缘和胆管；（2）癌周肝实质：肝癌患者中，在肿瘤周围≤2cm范围内肝实质区域勾画3个面积约为mm2的圆形ROI，避开血管、胆管；（3）远癌肝实质：肝癌患者中，在肿瘤周围2cm范围内肝实质区域勾画4个面积约为mm2的圆形ROI，避开血管、胆管；（4）肝癌：肝癌患者肿块内勾画3个面积约mm2的ROI，避开肿块内坏死区域和病灶内出血（对照T1WI上的高信号区域）。
四、统计方法
采用SPSS17.0软件包进行统计分析。Kolmogorov-Smirnov检验计量资料是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料用±s表示。采用单因素方差分析比较正常肝实质、癌周肝实质、远癌肝实质和肝癌组织各DKI参数的差异，组内两两比较采用LSD法（方差齐）或BunnettT3法（方差不齐）。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、常规MRI和DKI表现
1．肝癌组：
24例中，5例为结节型，肿块最大径2~5cm；19例为巨块或巨块结节型，最大径5~10cm。MRI平扫肿瘤表现为稍长T1、稍长T2信号，5例伴出血，14例肿瘤边缘可见假包膜，11例出现门静脉内癌栓，1例合并下腔静脉癌栓。增强MRI肿瘤实质为"快进快出"的增强表现。24例患者随b值变化的DKI表现有所不同。b=0的DKI图像上，8例肿瘤为稍高信号，16例为高信号。b=、s/mm2的DKI图像上，3例在b=0的DKI上呈稍高信号的病灶表现为高信号，其余5例衰减不明显；在b=0的DKI上呈高信号的16例中，12例没有衰减，4例表现为更高信号。b=0、、s/mm2的DKI图上，肝癌病灶始终保持为高信号，边缘清晰显示（图10,图11,图12）。
2．对照组：
常规MRI平扫可见肝实质为等T1、等T2均匀信号。DKI图像表现：b=0时呈类似于T2WI上的等信号，但图像信噪比较低；b=、s/mm2图像上，肝实质信号均匀减低，图像信噪比亦明显减低。
二、不同组织的DKI参数
不同组织间，除MK及Kr值差异无统计学意义外，其他参数差异均有统计学意义（表1）。
讨论一、采用DKI评估肝癌及其周围肝实质肿瘤浸润的价值
本研究结果显示，DKI图像上，随着b值增高，对照组正常肝实质信号均匀减低；肝癌患者肝实质信号低于肝癌组织，随着b值增高，信号亦明显减低。肝癌灶呈高或稍高信号，随b值增高，癌灶信号不衰减或表现为更高信号。
本研究中，与正常肝实质相比，肝癌患者的非癌肝实质（包括癌周肝实质及远癌肝实质）的MD、Da、Dr均降低，肝癌组织的上述参数值降低更明显，且组间比较差异有统计学意义，提示慢性肝病背景下肝实质与肝癌的扩散系数存在差别。另外，肝癌病灶和非癌肝实质的Da值均高于Dr值，提示恶性肿瘤组织内径向方向上水分子的扩散受限更为明显；同时，正常肝实质的Da值也高于Dr值，表明在正常肝组织内水分子在径向方向上扩散也更慢。与MK和Kr相比，Ka值更能敏感地体现出组织微观结构的差异性。远癌肝实质与癌周肝实质间的MD、Da、Dr、Ka差异无统计学意义，提示扩散率和峰度值可能是无肿瘤浸润的证据。FAk、FA、MK、Kr值的临床价值仍需要进一步研究。
二、本研究的局限性
第一，样本数较少；第二，对照组年龄偏低；第三，未对肝癌患者的非癌肝实质不同纤维化、肝硬化及肝炎程度进行分层研究，未对不同级别肝癌进行分层研究；第四，未获得病理结果的支持。
综上所述，DKI定量参数反映了肝癌与非癌肝组织、正常肝实质水分子扩散运动的差异，可为肝癌及癌细胞周围浸润的评价提供依据。DKI参数中MD、Da、Dr具有较大临床应用价值。
利益冲突
利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料和药物企业的影响
参考文献（略）
（收稿日期：-07-29）
（本文编辑：张晓冬）
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