作者：胡丹邵鸣肖玉珍山西省永医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
导读
肝功能异常临床上较为常见，引起肝功能异常的因素有：病毒、药物、酒精、肥胖、中毒、遗传代谢等因素，有的为一元论，有的为多元论，必要时行肝穿刺活检术，以明确病因，才能有的放矢。
病例资料患者吴某，男性，37岁，山西省籍人，主因“肝功能异常2年，间断肝区不适4月”-04-14入院。
现病史：2年前体检查肝功能：ALT：70.0U/L，未予用药治疗。4月前因肝区不适查肝功能：ALT：70.2U/L，GGT：.3U/L。胃镜结果：非萎缩性胃炎。14C呼气试验：阳性；外院给予口服抗幽门螺旋杆菌（奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林、枸橼酸铋钾）治疗2周。2月前查肝功能：ALT：.7U/L，AST：55.4U/L，GGT：.0U/L，外院给予口服联苯双酯滴丸10天。20天前曾饮酒1次。14日外院查肝功能：ALT：.6U/L，AST：.0U/L，GGT：.0U/L，ALP：.7U/L。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“肝功能异常待诊酒精性肝病？药物性肝损伤？非萎缩性胃炎”收入我科。患者自发病以来精神可，饮食尚可，夜间睡眠可，大、小便基本正常。
既往史：高血压病史1年余，最高血压/mmHg，平时口服硝苯地平缓释片（I）10mg，1次/日，血压控制尚可。
个人史：饮酒史20年，9年前开始饮酒量逐渐增加，1次/2周，折合乙醇量：g；近2月来1次/2周，折合乙醇量：84g。“油漆环境”接触史15年。无吸烟嗜好。无冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1子。其配偶及儿子身体健康。
家族史：否认家族中有相关疾病史。
体格检查：神志清，生命体征正常，体重84Kg。全身皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。肺（-），心（-）。肝、脾肋下未触及。移动性浊音（-），肝区叩击痛（+）。双下肢凹陷性水肿（-）。
辅助检查：肝功能：ALT：.0U/L，AST：.0U/L，ALP：.0U/L，GGT：.0U/L，AFP：8.00IU/ml；血脂、肾功能、电解质、凝血系列：正常；血常规：正常；病毒性肝炎标志物（甲～庚）：均阴性；抗-HIV：阴性，RPR：阴性；自身免疫性肝病抗体8项：均阴性；ANA、ASMA、AMA：均正常；铜蓝蛋白：正常；铁蛋白、铁四项：正常；免疫球蛋白三项：正常。尿11项：正常；便RT：未见异常。OB：（-）。心电图：正常心电图。胸片：两肺心膈未见异常；腹部彩超示：胆囊壁毛糙。上腹部CT结果：肝右叶增强期可见一小低密度灶考虑良性病变（高密度囊肿），脾略大，门脉略粗。
胃镜：食管静脉曲张（轻度）胃多发息肉慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。如下图片：
食管静脉曲张
细小病毒B19-IgM：阴性，IgG：阳性；单纯疱疹病毒I型：IgM阴性，IgG阳性；单纯疱疹病毒II型：IgM阴性，IgG阴性；巨细胞病毒定量（CMV-DNA）：阴性；EB病毒壳抗原IgM抗体（EB-VCA-IgM）：阴性，EB病毒壳抗原IgG抗体（EB-VCA-IgG）：阳性，EB病毒核抗原1IgG抗体（EBNA1-IgG）：阳性，EBVDNA：血浆：未检出、PBMC：5.0E+02。HBVDNA：阴性。HCVRNA：阴性。HCY：12.5umol/L。骨髓增殖性疾病（JAK2VF定量、MPL基因突变、CALR基因突变）：均阴性。抗磷脂综合征（抗心磷脂抗体、抗?2-糖蛋白抗体1、狼疮抗凝物）：均阴性；PNH检测：阴性；易栓症（血浆蛋白C、S，凝血因子II、V测序）：均阴性。
分析诊断病例特点：
1.青年男性，肝功能异常2年，以肝细胞损伤酶升高为主伴胆汁淤积酶升高。
嗜好饮酒20年，年2月份曾有连续饮酒4d，折合乙醇量85g/d，最后1次饮酒为入院前20天。
2.油漆环境工作15年。
3.高血压1年余，服用硝苯地平缓释片（I）治疗。
4.本次发病4月前有用药史。
5.常见的病毒性肝炎标志物均阴性，乙型肝炎、丙型肝炎病毒定量结果阴性，可排除隐匿性乙型肝炎、隐匿性丙型肝炎。
初步诊断：酒精性肝病中毒性肝病药物性肝损伤胃多发息肉慢性非萎缩性胃炎伴糜烂高血压3级（中危）
为进一步明确肝功能异常原因，在彩超引导下行肝穿刺活检术，取肝组织2条，用10%福尔马林溶液固定，医院病理科。病理结果如下：
图1
图2
图3
大体描述：肝穿组织2条，分别长1.5/1.4cm放大倍数：中倍
组织包埋切片染色：HE、Masson、DPAS、网织、铁、铜、CK7、CK19、CD68、CD34
镜下描述：肝穿组织共见11个中小汇管区，小叶结构清晰可辨，多数汇管区无扩大，未见明显炎性细胞浸润，未见界面炎（图1，HE）；小胆管均保留，胆管上皮排列尚整，未见明显细胆管反应；汇管区间质未见明显纤维组织增生，门脉支轻度扩张（图2，Masson）。小叶内肝板宽窄不一（图3，网织），偶见点灶状坏死，少数肝细胞大泡性脂变或气球样变，未见明显窦周纤维化。铜、铁染色阴性。
病理-临床诊断：轻症酒精性肝病药物或化学物质肝损伤。
特发性门脉高压前期。
油漆中毒物：2-硝基丙烷、四氯乙烷、甲苯，会引起的病理类型：肝细胞性、脂肪变性、脂肪性肝炎、门脉周围纤维化、进展性纤维化/肝硬化[1]
最后诊断：职业中毒性肝病酒精性肝病胃多发息肉慢性非萎缩性胃炎伴糜烂高血压3级（中危）
治疗：戒酒、保肝、降血压等支持对症治疗，病情好转出院。
讨论职业中毒性肝病可缘于偶发事件或低剂量长期暴露，前者虽易识别但发病率低，而后者虽相对常见，但因其发病隐匿、无明显症状及常见临床指标多正常，同时存在较多的混杂因素而易被忽略。特异的毒性检测往往难以实现，组织学检查可能无法揭示病因，而体内化学物质的剂量通常也并非决定性因素，空气污染中的颗粒物及纳米材料开始显现，诊断具有挑战性。职业中毒性肝病发病隐匿，酒精可能造成肝脏损伤，并有可能由于职业暴露而增强肝脏毒性。此患者有明确的用药史，可能在本次疾病中也有协同作用。
不明原因的肝功能异常，除了常见的感染性、非酒精性肝病、药物性肝损伤、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、胆汁淤积性肝病、血管性肝病、其他系统疾病累及肝脏外，一定还要想到职业中毒性肝病。
随访患者戒酒、改善工作环境、保肝、降血压等治疗，肝功能逐渐好转；－10－15复查肝功能正常，无不适感觉，继续追踪随访中。
参考文献：
1.李帆,等.《年欧洲肝病学会临床实践指南：职业性肝病》摘译.临床肝胆病杂志,,36(2):-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
