陈哗1，耿红莲2，仲人前2
(1.南京大学生命科学院，南京；2.医院检验科，上海)
摘要：目的探讨FibroTest(FT)在肝纤维化疾病诊断中的实际应用价值。方法留取年1月～5医院27例慢性肝炎患者、27例肝炎肝硬化患者、26例原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者和16例健康查体者血清。检测a2-巨球蛋白(α2M)、结合珠蛋白(HAP)、7-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红索(BIL)和裁脂蛋白AI(ApoAI)五个指标，按公式FT=4.×logα2M一1.×logHAP+1.×logGGT+0.×Age+1.XlogBIL一1.×ApoAl+O.×SeX(female=0，male=1)一5.。计算FT数值。结果慢性肝炎组和肝硬化组FT比较差异有统计学显著性意义(P=0.)。慢性肝炎组与PBC组差异有统计学意义(P=0.)，肝炎肝硬化组与PBC组差异无统计学意义(P=0.)，但两组间GGT差异有统计学极显著性意义(P=0.)。结论FT可以反映肝纤维化发展的程度。在鉴别诊断肝病、判断肝病患者的病程发展中有重要意义。
关键词：肝纤维化；肝硬化；FibroTest
肝纤维化是指在各种慢性肝病中，由于炎症刺激导致机体发生修复反应，肝细胞发生持续、反复的坏死，大量纤维增生同时伴有纤维降解相对或绝对不足，细胞外基质在肝内大量沉积。它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝病的共同病理过程。肝纤维化是肝病发展为肝硬化的必经阶段，其程度亦是慢性肝病治疗过程中判断疾病预后和评价疗效的重要指标。随着各类型肝病发病率急骤上升，肝纤维化已成为肝病的研究热点之一。目前，肝纤维化检测方法主要有肝活检、影像学检测和血清生化检测三大类，其中肝纤维化诊断的金标准是肝组织活检，但因活检有很大的局限性，近年来有关肝纤维化标志物的研究此起彼伏。血清标志物检测是目前应用最广泛的肝纤维化诊断方法，可以早期诊断肝脏纤维化病变口。
最新的血清标志物——肝纤维化无创检测系统即为FibroTest(FT)模型，该模型由法国Imbcrt-BismutIs3研究小组建立于年。该小组以肝活检METAVIR分期为标准，对例慢性丙型肝炎患者的11种血清生化标志物进行了研究和分析，发现诊断肝纤维化程度最有价值的指标依次为a2-巨球蛋白(α2M)、结合珠蛋白(HAP)、γ一谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(BIL)和载脂蛋白AI(ApoAI)，联合检测，再根据年龄和性别运用模型进行调整，可得FT数值，该值可预示肝纤维化的程度和发展过程，明显提高诊断的准确性。该系统在欧洲国家用得比较多，且商业化，准确率达76％。FT于2年引入我国，医院验证一年，与肝活检组织检查符合率为74％，接近国外水平。
从FT研究发表至今，已有17例其它研究证明了这一方法替代肝活检的诊断价值，总病例超过，但主要集中于欧美研究，在我国尚无大规模应用和报道。本文创新性应用FT模型，通过计算FT数值，比较慢性肝炎、肝炎肝硬化、原发性胆汁性肝硬化(PBC)三类疾病间的差异，探究验证FT在肝纤维化疾病诊断中的实际应用价值。
1材料与方法
1-1研究对象年1月～5医院慢性肝炎患者27例，肝炎肝硬化患者27例，PBC患者26例和健康查体16例，患者均经临床症状结合B超、CT或病理检查确诊，年龄20～84岁，其中男性49例，女性47例。
1.2试剂与仪器α2M，HAP试剂盒(DADEBEHRING公司)，ApoAI，GGT和BIL试剂盒(RoCHE公司)。特定蛋白检测仪BNⅡ(DADEBEHRING公司)，生化检测仪(Abbott公司)，生化检测仪P(ROCHE公司)。
1.3实验方法静脉采血7ml，不加抗凝剂，r/min离心5min分离血清，检测GGT和BIL，剩余血清一80℃冷冻，该血清融化后检测α2M，HAP，ApoAI。
1.4计算和分析FT模型所需指标为α2M(g/L)，HAP(g/L)，ApoAI(g/L)，BIL(μmol/L)和GGT(IU/L)，并根据年龄和性别等进行调整，按照BioPredictive公司的公式计算FT数值：女性：FT=4.×logα2M一1.XlogHAP+1.×logGGT+0.×Age+1.×logBIL一1.×ApoAl—5.，男性FT一4.×logα2M一1.×logHAP+1.×logGGT+0.×Age+1.XlogBIL一1.XApoAl—5.。
使用Excel对标本检测数据和FT值进行统计学分析，数据以`X±5表示，再进行t检验，验证
判定FibroTest在肝纤维化疾病诊断中的实际应用价值。
2结果
2.1FT数值分布范围疾病组FT值分布范围与正常对照组存在明显差异，如图1所示。四条曲线不同范围的集中和不同趋势可以解释四组FT值之间的显著差异性。同时可以认为，沿着横轴的FT增加代表肝脏从无纤维化、单纯炎症向纤维化发展。需要说明的是，该图纵坐标出现负值，是为了保证接收频率曲线的光滑性，实际统计数据中并未出现负值。
图1FT接受频率
疾病组FT全部位于(一2，一1)区间，疾病组FT仅4例为负值，95％为正值。其中慢性肝炎FT
多集中于(一1，4)，PBC和肝炎肝硬化FT多集中于(2，4)，三组疾病组的接受频率曲线峰值都出现在(2，4)范围内，体现了很好的与Metavir分期的对应性和与肝纤维化的相关性。
对照组接受频率曲线呈现标准正态分布趋势，峰值位于-1，说明肝脏未出现纤维化病变。肝炎肝硬化组接受频率曲线也呈现正态分布，峰值位于3，可以认为肝脏出现大量结节，肝硬化明显。PBC频率接受曲线峰值也位于3，与肝炎肝硬化曲线相同，显示该病肝硬化显著。意外的是慢性肝炎曲线在FT=3的位置也出现峰值，这可能是因为临床疾病诊断不明，未能将慢性肝炎与肝炎肝硬化严格分开，导致标本归类失误。慢性肝炎和PBC频率接受曲线均表现出不同程度的向左拖尾现象，其中慢性肝炎尤其明显，这与这两类疾病均有一定程度的肝胆炎症表现有关。
2.2各组标本FT平均值和相关统计结果从表1中各疾病FT平均值可以看出，肝炎肝硬化
PBC慢性肝炎正常对照，符合各类疾病肝纤维化程度的判断，体现了很好的肝纤维化相关性。肝炎肝硬化患者肝纤维化程度最高；PBC患者也表现较高程度的肝纤维化，并且多伴有胆管炎症；慢性肝炎患者肝脏病变主要表现为炎症、轻度肝纤维化。
表1四组标本统计结果和FT平均值
2.3各组FT数值统计分析以对照组、慢性肝炎组、肝炎肝硬化组、PBC组为横纵坐标，使用Excel对FT数据进行各组相互问的t-检验统计分析，具体分析结果见表2。
表2FT交叉t-检验
疾病组与对照组比较：对照组与慢性肝炎、肝炎肝硬化、PBC的FT值差异具有统计学显著性意义(P0.01)，表明FT可以有效地区分出肝纤维化疾病。
疾病组之间比较：对三组疾病组之间进行t检验，结果表明，PBC与慢性肝炎FT差异具有统计学显著性意义(Po.05)，肝炎肝硬化与慢性肝炎FT差异具有统计学极显著性意义，而PBC与肝炎肝硬化FT差异无统计学意义(P0.05)。意味着FT能够有效判断肝炎肝硬化和慢性肝炎，也可以判断PBC与肝炎肝硬化，但不能够区分肝炎肝硬化和PBC。其实，这与三类疾病肝纤维化程度肝炎肝硬化PBC慢性肝炎相符，也与这三类疾病病理过程相符。肝纤维化是慢性肝炎发展成为肝硬化的必经过程，而胆汁淤积型肝硬化是肝硬化的一种特例的原因。所以肝炎肝硬化与慢性肝炎FT差异极显著，而PBC与肝炎肝硬化FT差异无显著性。
2.4检测指标统计分析正是FT五项血清生化指标之间的显著差异，导致三类疾病组FT均与对照组有极显著差异。对16例对照组和80例疾病组α2M，HAP，ApoAI，BIL和GGT分别进行t检验。具体如表3所示。
表3检测指标t检验
疾病组与对照组比较：5项指标与对照组比较均出现极显著性差异，α2M，GGT和BIL含量明显增高，HAP和ApoAI含量均显著减少。说明肝脏发生病变时，α2M，GGT和BIL分泌增加，HAP和ApoA1分泌减少，这与肝胆系统炎症反应、复杂的细胞因子相互作用有关。各疾病组之问比较：肝炎肝硬化组和PBC组GGT，BIL指标均与慢性肝炎组有极显著性差异，这应该与GGT与胆汁淤积之间的正协同效应有关。并且肝炎肝硬化与PBC组GGT指标间差异有统计学显著性意义(P=0.)，而BIL指标问差异无统计学意义(P=0.16)，考虑到PBC和肝炎肝硬化FT值无显著差异，因此可以使用GGT区别二者。
3讨论本实验由于客观条件限制，所收集资料缺乏肝活检病理标本，因此未能绘制受试者工作特征曲线(ROC)，降低了数据的客观准确性，为研究之不足。
本文结果表明FT在慢性肝炎、肝炎肝硬化和PBC三组疾病中有不同特征。FT增加代表肝脏从无纤维化、单纯炎症向纤维化的发展趋势，肝炎肝硬化FT值PBC慢性肝炎正常对照。对照组与慢性肝炎、肝炎肝硬化、PBC的FT值差异具有统计学极显著性意义(P0.01)，并且慢性肝炎和肝炎肝硬化FT差异极显著，慢性肝炎和PBC差异显著，虽然肝炎肝硬化和PBCFT差异不显著，但二者GGT差异极显著。表2中t检验结果说明FT能够有效区别肝炎肝硬化和慢性肝炎，也可以分辨PBC与肝炎肝硬化，但不能够区分肝炎肝硬化和PBC。其实，这与三类疾病病理过程和肝纤维化程度(肝炎肝硬化PBC慢性肝炎)相符。肝纤维化是慢性肝炎发展成为肝硬化的必经过程，而PBC是肝硬化的一种特殊病情。肝脏发生病变时，α2M，GGT和BIL分泌增加，HAP和ApoA1分泌减少，这与肝胆系统炎症反应、复杂的细胞因子相互作用有关。肝炎肝硬化组和PBC组GGT，BIL指标均与慢性肝炎组有极显著性差异，这应该和GGT与胆汁淤积之间的正协同效应有关。并且肝炎肝硬化与PBC组GGT指标之间差异有统计学显著性意义(P=0.)，而BIL指标差异无统计学意义(P=0.16)，考虑到PBC和肝炎肝硬化FT无显著差异，故可使用GGT区别二者。
无论从慢性肝炎病理分析，还是从临床检测数据分析，计算FT使用的指标年龄、性别、α2M，
HAP，GGT，BIL和ApoAI都是有充分依据的：①年龄可以预测肝纤维化的程度：Mccaughan等。研究人员对儿童HBV感染者进行1～10年的随访研究表明，3.4％～34.0％的患者可发展为肝纤维化，其发生率及病变程度随年龄增大而增加。②肝脏疾病具有很强的性别偏向：本次收集96例标本中，慢性肝炎和肝炎肝硬化疾病组男女比例均接近2.5：1，PBC疾病组男女比例为1：6。③α2M与肝纤维化呈正相关：α2M是肝脏合成的一种炎性蛋白，在星状细胞活化时合成增加，纤维化时其血清浓度升高。它抑制蛋白酶，尤其是胶原酶活性，因此可通过抑制细胞外基质(ECM)的降解而增加纤维化。目前国际上多个模型如ActiTest，国内曾民德教授等人所建立的模型都采用了这一参数。④HAP与肝纤维化呈负相关[1州：HAP是肝脏合成的一种蛋白，纤维化发生时，它的调节与α2M相反，这可通过肝细胞生长因子(HGF)和转化生长因子在纤维形成和炎症时的相反作用所解释，HGF刺激α2M的合成并减少HAP的合成。⑤肝脏的炎症纤维化可引起BIL的增加：肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞严重受损。红细胞死亡后变成问接胆红素，经肝脏转化为直接胆红素，组成胆汁，排人胆道，当肝细胞发生病变时，肝细胞坏死，胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，胆红素排出障碍，使血中的胆红素升高，造成肝硬化黄疸。⑥肝脏纤维化GGT升高：血清中GGT主要来源于肝胆系统，肝脏中GGT主要定位于胆小管内上皮细胞及肝细胞的滑面内质网中。胆汁淤积可诱导GGT合成，胆汁可使GGT从膜结合部位溶解释出，含高浓度的胆汁返流入血，以及胆管损伤、细胞破坏和通透性改变导致血清中GGT活性增高，这是各种肝胆系统疾病血清GGT增高的原因。肝硬化时，约90％以上病例GGT升高，慢性肝病时，GGT持续低值提示预后不良。有研究报道，有显著纤维化的慢性肝炎患者胆管损伤的发生率大于1/3，而无显著纤维化者则小于10％而有胆道损伤的患者多数纤维化评分也较高。⑦ApoAI在纤维化存在时下降：ApoAI是肝脏合成用于转运胆固醇的一种蛋白。肝纤维化时，ApoAl自肝脏细胞的释放受到ECM中的胶原纤维所阻碍(通过赖氨酸残基和胶原相互作用)，而且它的转录也同样减少。
综上可知FT增加代表肝脏从无纤维化、单纯炎症向纤维化发展的趋势，FT能够有效区别肝炎肝硬化和慢性肝炎，也可以分辨PBC与肝炎肝硬化，辅助以GGT指标，FT还能区分肝炎肝硬化和PBC。
本文结果表明FT在慢性肝炎、肝炎肝硬化和PBC疾病组中有不同的体现，可以反映肝纤维化的发展程度。因此，FT在鉴别诊断肝病、判断患者病程发展、治疗效果中有重要的诊断意义。
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