肝纤维化是各种病因导致肝组织慢性损伤与修复反应的共同重要病理过程。肝纤维化的早中期经有效的治疗之后是可逆转的，只要在这个阶段及早发现肝纤维化，并有效的治疗，就能阻止肝纤维化发展成为肝硬化。因此准确及时的发现肝纤维化是慢性肝病诊治的关键。目前肝纤维化的诊断主要依靠肝活组织检查，血清学及影像学。肝活组织检查一直以来都是作为肝纤维化的“金标准”，但因其是有创性检查，具有一定的风险，不宜多次进行等缺点，限制了其临床应用。影像学因其诊断的无法定量，其灵敏度不高。而血清学单一指标及构建多个指标的无创预测模型，因其特异性较低，也无法非常好的反应肝纤维化程度。基于肝脏瞬时弹性成像技术(transientelastography,TE)的FibroScan和FibroTouch能够通过检测肝脏硬度值(liverstiffnessmeasurement,LSM)来判断肝纤维化，已经广泛的在临床中使用。福建医院肝病中心引进的FibroScan?结合了FibroScan及FibroTouch的优点，医院广泛开展。
一、应用概述
（一）原理及历史
瞬时弹性成像仪是基于超声原理和瞬时弹性图技术，探头前端的超声转换器是固定在电动力转换器上的，电动力转换器产生瞬时的震动，产生剪切波，低频瞬时剪切波在不同硬度的组织中传播速度有明显不同，通过低频检测剪切波速度与组织硬度正相关的特征，来准确定量地计算组织硬度，从而反映纤维化程度。瞬时弹性成像技术检测肝脏组织的范围相当于肝穿刺活组织检查取材标本量范围的倍，在反映肝脏纤维化病变程度上更有代表性。由于其无创、快速、定量、可重复的优点，该技术已经被广泛应用于肝纤维化的诊断中。经国内外大量临床试验证实，瞬时弹性成像技术针对乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝所致的肝纤维化检测均有较高的准确性。目前瞬时弹性成像技术已经被欧洲肝病学会、美国肝病学会、亚太肝病学会以及中华医学会肝病学分会列入临床指南。法国Echosens公司最初在年研制的一维瞬时弹性成像（transientelastography,TE)系统称为FibroScan，年法国学者Sandrin首先报道利用肝脏瞬时弹性成像技术测量肝脏硬度值(1iverstiffnessmeasurement，LSM)，对肝纤维化程度进行定量评估。在大量的国内外临床实践中发现了TE使用的一些不足，如检测位置选择依赖于操作者经验；无法很好的避开大血管等影响因素；对于肥胖患者检测失败率高等。近年来，XL-TE型探头瞬时弹性仪解决了部分肥胖患者因肋间隙窄或脂肪厚度原因导致的检测失败，提高了成功率。
（二）有效评估及检测要求
1.评估的结果以肝脏硬度测定值（liverstiffnessmeasurements,LSM）和四分位间距(interquartilerange,IQR)表示。可靠的TE评估应符合以下３个特征：⑴至少测量10次；⑵测量成功率≥60%；⑶IQR和中位数的比值（IQR/M）≤0.3。并且建议每一位患者至少进行10次有效击发。
2.TE检测应按照与现有指南一直的标准方案进行操作，患者取仰卧位，右臂完全外展。
3．TE检测的参考位点是腋中线肝浊音界上限下方第一肋间隙，并应注意呼吸相对肝脏位置的影响。
4.在TE检测之前，应禁食至少2小时。
5.TE和禁食FibroScan的早期操作说明中不要求禁食。但近来研究提示进食可影响肝脏硬度，确切机制不明，可能与进食后门静脉和肝动脉血流改变等因素有关。进食后LSM的增加值与肝纤维化程度有一定的相关性。无论肝纤维化程度如何，肝脏硬度在进食后2小时均能回归基线水平。
二、在临床中的应用
（一）在慢性肝病中评估肝纤维化程度
1.在丙性病毒性肝炎（HCV）患者中的应用第一个研究TE和肝活检相关联的确证实验是在HCV患者中完成的。该研究被Sandrin等在年首次发表。在这项研究中91例HCV患者接受肝活检以及TE检查，实验观察，TE在肝硬化患者中有效性达99%，在肝纤维化患者中有效性达88%。通过TE数值的评估表明肝脏硬度测定和METAVIR肝纤维化分级密切相关，特别是在HCV患者中。欧洲肝病学会（EASL）新近关于CHC的处理指南指出：TE可用来评估CHC患者的肝纤维化；联用多种血液学试验，或联用TE和一种血液学试验，有助于提高诊断准确性，减少肝活组织检查的必要性，从而解决诊断不确定的问题。
2.在CHB患者中的使用TE在CHC中的应用已得到广泛研究，近期对CHB研究也相当多。Chan等对例做过肝脏活组织检查和同时行FibroScan检测的CHB患者进行研究，研究结果显示F0期的AUROC是0.85，≤F2期的AUROC是0.87，≤F3期的AUROC是0.93，得出结论采用TE可以使接近60%的患者避免肝穿刺。一项meta分析显示，采用TE来诊断肝纤维化，判断F≥2、F≥3和F=4的AUROC、灵敏度和特异度分别为0.、74.3%、78.3%；0.、74.0%、63.8%和0.、84.6%、81.5%。
（二）评估抗乙肝病毒治疗
许多研究提示在CHB抗病毒治疗后LSM下降。但由于多数研究缺乏再次肝活组织检查，因而难以区分抗病毒治疗后LSM的改善与肝脏坏死性炎症活动度下降和肝纤维化改善各自的相关性。Kuo等研究了例CHB患者，其中肝硬化患者例，经过恩替卡韦抗病毒治疗后，不论是非肝硬化组还是肝硬化组，LSM均较基线下降，同样的基线时高LSM的，治疗后下降的最为明显，研究表明不管有无肝硬化，LSM均有改善，这似乎证实了肝硬化可以部分逆转的概念。Wong等对71例CHB患者在抗病毒治疗前和治疗后48周进行匹配肝活组织检查，结果显示，LSM的下降并非肝纤维化组织学改善的可靠标志。故而年澳大利亚肝病关于瞬时弹性成像在CHB患者中的应用中建议：肝纤维化评估仅是决定处理策略、治疗建议和随访计划的诸多因素之一，TE结果的解读应当只作为专科医师需要了解的信息之一；不建议TE单独用于初级卫生保健以决定是否适合治疗或作出专科建议。年欧洲肝病学会（APASL）慢乙肝防治指南提出TE可以用来筛选患者是否进行肝穿刺活检决定抗乙肝病毒治疗方案。
（三）预测门脉高压
门静脉高压是HCV常见的并发症之一，导致了慢性肝病患者的发病率和死亡率升高。评估这些并发症的金标准包括内窥镜检查及肝静脉压力梯度测量值(hepaticvenouspressuregradient,HVPG)。TE作为一种非侵入性的方法,用来评估门脉高压是可行的。同时肝脏硬度测量(LSM)和HVPG及食管静脉曲张的出现有很好相关性。
总之，大多数国内外临床资料均认为超声弹性成像是一种无创的新型诊断肝纤维化的手段，具有较大的优越性，但其能在多大程度上取代肝穿刺活检尚无统一的定论。瞬时弹性成像技术比以往的血清学指标、血清模型等无创肝纤维化的诊断手段能更好地反映肝纤维化程度，预测疾病进程及评估疗效，但瞬时弹性成像本身也存在局限性，如在肥胖、肋间隙狭窄、腹水等患者操作的失败率较高。此外，有数据表明,在慢性病毒性肝炎急性发作过程中或(和)ALT升高过程中，肝脏硬度值可能有1.3～3倍的增长,肝功能恢复后肝脏硬度值回到基线水平。对有黄疸的患者进行TE检测，发现肝弹性值随着黄疸下降而降低，表明总胆红素水平对肝脏硬度值的准确性有影响。故血清转氨酶、胆红素水平与肝弹性硬度值有一定的相关性，影响因素可能影响检测结果，从而导致误判。
福建医院
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