文章来源
中华肝脏病杂志，,28（10）:-
作者：丁国伟庞琳王晓春叶少东黑发欣
DOI:10./cma.j.cn-0901-
摘要
目的
了解医疗机构诊断的丙型肝炎（简称“丙肝”）病例的诊断类型、疾病进展及治疗等情况。
方法
在全国部分地区的二、医院设立监测哨点，医院-年连续3年就诊中传染病报告的丙肝病例进行调查，了解其一般人口学特征、丙肝诊断、肝纤维化程度及治疗等情况。采用χ2检验及χ2趋势检验对其诊断、治疗等情况及有关因素进行分析。
结果
3年共调查丙肝病例例，其中临床诊断病例例（占46.41%），确诊丙肝病例例（占53.59%）；确诊病例中，急性60例（占0.69%），慢性例（占99.31%）。3年间肝病相关科室诊断病例的占比由62.23%下降至40.01%,而非肝病的内科及外科病例占比由不足30%提升至接近60%。医院确诊病例比例（26.27%）显著低于医院（62.48%），差异有统计学意义（χ2=.，P0.），不同地区确诊比例也存在差异（P值均0.）。FIB-43.25的病例占35.78%，且该比例随年龄增加趋势明显（χ2趋势=.，P0.）。抗病毒治疗比例平均不足10%，医院抗病毒治疗比例极低（2.13%）；但单纯保肝治疗的比例从年的30.40%下降到年11.14%，差异有统计学意义（P0.）。
结论
医疗机构就诊人群丙肝筛查发现力度逐年增加，但仅半数左右病例可以确诊，医院确诊能力尤其不足。确诊病例中绝大多数为慢性丙肝病例，肝纤维化指标异常者超过1/3，且该比例随年龄增加。丙肝抗病毒治疗比例低，医院远低于医院。亟需提高医患双方对丙肝的重视，加强丙肝确诊能力，提高丙肝抗病毒治疗覆盖面。
正文
丙型肝炎（简称“丙肝”）是由丙肝病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染引起的以肝脏损害为主的传染性疾病，慢性化程度高，容易发展为肝硬化及肝癌[1-2]。世界卫生组织估计全球年有万慢性丙肝患者，每年由丙肝所致的肝硬化及肝癌死亡达40万人，疾病负担严重，是全球重要的公共卫生问题[3]。
专家估计，我国HCV感染者约万，其中需要治疗的慢性丙肝患者约～万。近年来每年通过全国传染病报告系统报告的丙肝病例20万左右[4-5]，累计报告约万例，占估计总数的1/4左右。直接抗病毒药物（direct-actingantiviralagents,DAAs）的出现已经可以使绝大多数丙肝患者获得临床治愈[6-7]，但是早发现、早诊断、早治疗成为丙肝防治新的瓶颈。
深入了解我国传染病报告中丙肝病例的诊断情况、疾病进展及治疗现状，为丙肝防治工作提供依据，我们于年起在医院开展丙肝病例的监测工作，本文对近3年的部分监测结果做一初步分析。
资料与方法
1.调查现场及研究对象：
年起在全国部分地区的二、医院设立监测哨点，年涉及9个省份，年扩大到12个省份，年再扩大至15个省份。每省（自治区、直辖市）根据丙肝疫情特点选择2～4个县区，以当地居民就诊为主的二、医院作为医院，3年间分别在43家、61家和83家医院开展了监测调查。年以3-12月为监测期，年后每年7-12月为监测期。监测期间诊断报告的丙肝病例均纳入研究。
2.方法：
采用横断面调查的方法，由接诊医师询问调查对象，并结合实验室检测结果填写调查表。调查内容主要包括：一般人口学信息、抗-HCV及HCVRNA检测、血小板（platelet，PLT）计数、丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartateaminotransferase，AST）、诊断及治疗情况等。
病例诊断：参照《WS-丙型肝炎诊断》[8]标准，传染病报告中诊断为分临床诊断和确诊病例，确诊病例进一步区分为急性病例或慢性病例。每年医院相关人员进行培训，并对除新疆、西藏之外的13个省（自治区、直辖市）医院进行现场数据质量核查与控制。
肝纤维化程度评估：通过计算AST和PLT比率指数（aspartaeaminotransferase-to-plateletratioindex，APRI）和FIB-4指数以评估肝纤维化程度，APRI=AST（ULN）÷PLT（10?/L）×，以APRI2.00作为肝硬化判断标准[9-10]。FIB-4=[年龄（岁）×AST（U/L）]÷[PLT（10?/L）×ALT（U/L）的平方根]，以FIB-4指数3.25作为判断显著肝纤维化的标准[11-12]。
3.统计学方法：
通过中国疾病预防控制中心公共卫生与信息中心的流行病学动态数据采集云平台录入数据并直接生成数据库，采用SPSS24.0进行统计分析。采用χ2检验及χ2趋势检验分析不同年份、不同特征调查对象的诊断分类、纤维化进展及治疗等情况。检验水准定为0.05。
地区划分标准[13]：（1）南北地区划分：①南方地区（7个省、自治区）：浙江、湖南、广东、广西、四川、云南、西藏；②北方地区（8个省、自治区、直辖市）：天津、辽宁、吉林、河南、湖北、甘肃、青海、新疆。（2）东中西部划分：①东部地区（4个省、直辖市）：天津、辽宁、浙江、广东；②中部地区（4个省）：吉林、河南、湖北、湖南；③西部地区（7个省、自治区）：四川、云南、西藏、广西、新疆、青海、甘肃。
结果
1.调查对象的一般情况：
3年共收集丙肝病例例，其中男性例（占59.77%），女性例（占40.23%）；年龄（53.2±13.8）岁，45岁及以上者占75.96%。现住地为本县区例（占62.90%），本市外区县例（占18.41%），本省外市例（占16.70%），外省例（占1.99%）。3年中患者的年龄、性别、现住址等分布情况基本稳定，详见表1。
病例主要来源于感染科、肝病科及消化内科等肝病相关科室，共例（占50.32%），其他内科例（占27.26%），外科例（占15.86%），妇产科例（占2.68%）。3年间肝病相关科室的比例由62.23%（/）下降至40.01%（/），非肝病专科的内科比例由16.19%（/）升至37.39%（/），外科比例由11.39%（/）升至19.32%（/）（表1）。
2.诊断分类情况：
在所调查病例中，临床诊断病例例（占46.41%），确诊丙肝病例例（占53.59%）；确诊病例中，急性丙肝60例（0.69%），慢性丙肝（99.31%）。不同年份、不同年龄组、不同性别间临床诊断病例、确诊病例所占比例基本稳定；医院确诊病例比例（26.27%）明显低于医院（62.48%），差异有统计学意义（χ2=.，P0.）；同时，确诊比例存在一定地区分布差异（表2）。
3.肝脏纤维化进展情况：
调查对象中，分别有例和例有相关的检测结果，可以计算APRI评分和FIB-4指数。APRI2.00者例（占19.51%)；FIB-43.25者3例（占35.78%)。3年间APRI2.00及FIB-43.25的比例均呈现一定下降趋势，提示更高比例的丙肝病例在患病的较早阶段被诊断发现。FIB-43.25者在45岁及以上各年龄组占比呈明显上升趋势，差异有统计学意义（χ2趋势=.，P0.）。男性APRI2.00（占21.78%）及FIB-43.25（占37.39%）的比例均高于女性（分别为16.21%及33.45%），差异有统计学意义（P值均0.）。FIB-43.25的比例同样存在地区差异，详见表3。
4.治疗情况：
调查对象中，大部分（占71.21%）未治疗，单纯保肝治疗者占20.10%，抗病毒治疗（含联合保肝治疗）仅例（占8.69%）。3年间抗病毒治疗比例虽然随着监测点的变化有所波动，但基本维持在较低水平；单纯保肝治疗的比例从30.40%连续下降到13.95%和11.14%。医院抗病毒治疗比例（10.83%）明显高于医院（2.13%），不同地区抗病毒治疗比例也存在差异（P值均0.），详见表4。
5.急性丙肝的感染相关因素：
研究中传染病报告的60例急性丙型肝炎，有70.0%（42/60）病例无6个月内流行病学史。13.3%（8/60）病例有6个月内的手术或输血史，10.0%（6/60）病例有6个月内腔镜检测或血液透析史等，6.7%（4/60）病例有6个月内的不安全注射史或文身等。在已知的因素中多数都与医疗服务相关，而大多数都是被忽略的不明原因造成。
讨论
本研究通过连续3医院丙肝病例的调查，结果显示45岁及以上病例占3/4，男女性别比为1.49∶1，与近年全国丙肝病例报告的年龄、性别构成基本一致[4，14]，对我国近年来诊断报告的丙肝病例有一定代表性。
早期诊断和规范治疗丙肝患者是实现世界卫生组织提出的年消除丙肝公共卫生危害目标的关键，医疗机构就诊人群丙肝筛查是实现这一目标的重要措施[12，15]。本研究结果显示，非肝病专科发现比例逐年增加，肝纤维化比例降低，提示医疗机构的筛查范围在逐渐扩大，不仅肝病相关科室，其他科室如术前筛查、孕产妇筛查及住院筛查等的广泛实施，有利于病例的更早发现[16-17]。
本研究结果显示，丙肝病例确诊比例仍处于较低水平，而且3年间变化不大，医院系统丙肝病例的核酸（48%）和抗体检测（52%）比例相似[18-19]。同时，存在着发展不均衡的情况，特别是医院传染病报告的病例近3/4没能确诊，这必将严重影响后续的治疗等工作的开展。医院存在的问题是诊断率和确诊率低，诊断比较晚，肝硬化特别是失代偿的比例高。现阶段，如果医疗机构本身的确诊能力难以在短期内获得较快提升，可以借助第三方检测机构的力量弥补这一短板[20]。
本研究结果显示相当比例的患者已经进展到肝纤维化阶段，但抗病毒治疗比例3年间没有明显提升，与欧洲各国年的治疗状况相似[21]。可喜的是单纯保肝治疗比例出现了明显下降，可能与医务人员对丙肝抗病毒治疗及DAAs有较多了解有关。最主要的原因是年之前，丙肝治疗主要应用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林，价格高，不良反应多，或者存在肝硬化伴随白细胞和血小板明显减少等原因没有治疗[22]。同时DAAs药物年才在中国上市，当时价格高，医院没有治疗。年底DAAs纳入国家医保报销目录，年开始大幅降价，医院都会治疗，抗病毒治疗比例的提升可能还需要一定的时间和过程。
本研究-年监测病例数量逐年下降，主要由于年监测期从3-12月，而、年都是7-12月，而且年底湖北等省开始的新型冠状病毒肺炎疫情，医院就诊量下降对监测病例数量减少有一定作用。
综上所述，医疗机构就诊人群丙肝筛查发现力度逐年增加，但丙肝确诊能力还存在明显不足；确诊病例中绝大多数为慢性丙肝病例，肝纤维化指标异常者已占相当比例，且随年龄增加；抗病毒治疗比例低下，医院更低，应尽快提升医患双方对丙肝的重视度，加快医保政策落地，使丙肝患者尽早得到确诊和规范的抗病毒治疗。由于本项监测工作尚处于起步阶段，医院的调整变化对有关分析结果可能会产生一定影响，有待于今后更长期的监测进一步完善。
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