来源：中华肝脏病杂志
作者：时克张群
摘要
目的
探讨抗肝纤维化治疗对乙型肝炎肝硬化患者3年发生肝癌的影响。
方法
纳入首都医科医院年10月至年8月住院诊断为乙型肝炎肝硬化患者例，收集临床资料，通过COX回归分析找到影响乙型肝炎肝硬化患者3年发生肝癌的独立影响因素。根据患者是否抗纤维化治疗≥6个月分为联合组和抗病毒组，联合组例，抗病毒组例，联合组在抗病毒基础上加用抗肝纤维化中成药，抗病毒组进行抗病毒治疗。比较两组患者3年内肝癌发生率，并进一步分析不同Child-Pugh分级和mPAGE-B风险患者的肝癌发生情况。数据比较采用独立样本t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验或者Fishers精确概率法分析。
结果
抗肝纤维化治疗是预防乙型肝炎肝硬化患者3年发生肝癌的独立保护因素（P0.05），联合组患者3年内肝癌发生率低于抗病毒组（10.3%与15.4%，χ2=5.，P0.05）。Child-Pugh分层分析发现，Child-PughA级患者肝癌风险显著降低（6.7%与12.6%，χ2=2.，P=0.）。mPAGE-B高风险患者中，联合组肝癌发生率明显低于对照组（13.7%与19.9%，χ2=6.，P=0.）。
结论
与单纯抗病毒治疗比较，在抗病毒基础上联合抗肝纤维化治疗能够降低乙型肝炎肝硬化患者3年发生肝癌的风险；Child-PughA级患者、mPAGE-B评分高风险患者是治疗的优势人群。
肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是世界第三大癌症死亡原因，每年导致70多万人死亡[1-2]。乙型肝炎病毒在肝硬化和肝细胞癌的发生、发展中起重要作用[3]。肝癌发生的最大危险因素是肝硬化，70%～90%的HCC患者在确诊时都有肝硬化[4]。近年来，肝癌的治疗得到了很大的改善，包括肝移植、肝部分切除和射频消融，但长期预后仍然很差，复发率和病死率很高[5]。抗病毒治疗通过预防肝硬化的进展降低HCC的风险，但不能消除HCC的风险[6-7]。研究证明，中医药能够延缓肝硬化进程，逆转早期肝硬化，减少肝硬化失代偿事件的发生，从而延缓肝硬化向肝癌发展的进程[8]。因此，对乙型肝炎肝硬化患者来说，在抗病毒治疗基础上联合抗纤维化中药能否有效延缓并减少肝癌的发生，是一个尚需研究的问题。
目前乙型肝炎相关性肝癌预测模型有GAG-HCC、CU-HCC、REACH-B、PAGE-B、mPAGE-B等[9]。其中mPAGE-B模型是针对亚洲乙型肝炎患者预测肝癌发生的最新模型[9-10]。因此，本研究分析了抗纤维化治疗对乙型肝炎肝硬化患者及不同Child-Pugh和mPAGE-B分级患者肝癌发生的影响，以期为防治肝癌提供新的思路和临床数据支持。
资料与方法
1．研究对象：
纳入年10月至年8医院住院诊断为乙型肝炎肝硬化患者，并比较患者年龄、性别、基线肝功能指标和HBVDNA水平等一般资料。本医院伦理委员会批准（DTZZLX-）。该研究是对已存在的临床数据进行常规收集并分析，故免除了患者的知情同意书要求。
2．诊断标准：
乙型肝炎肝硬化:内镜下食道静脉曲张，排除非肝硬化门静脉高压；或以下3个标准中的2个：超声、CT或MRI显示肝硬化影像；血小板计数×/L，无其他原因；血清白蛋白35.0g/L，或国际标准化比值1.3，或凝血酶原时间延长3s[11]。
肝癌：通过组织病理学确认，或至少使用两种成像技术（腹部超声、血管造影或CT）检测阳性病变，或使用一种成像技术结合甲胎蛋白μg/L[12]。
3．纳入与排除标准：
纳入标准:(1)HBsAg和/或HBVDNA阳性持续6个月以上，组织学或临床提示存在肝硬化证据；(2)既往口服或未服用抗病毒药物，但自基线日期起规律服用恩替卡韦和/或替诺福韦酯抗病毒治疗；(3)随访满3年；(4)基线数据齐全；(5)性别、民族不限，年龄18岁。
排除标准:(1)既往诊断为肝癌、肝衰竭或肝移植患者；(2)合并甲、丙、丁、戊型等其他嗜肝病毒感染者；(3)合并巨细胞病毒、EB病毒、人类免疫缺陷病毒等非嗜肝病毒感染者；(4)合并自身免疫性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝及各种遗传代谢性肝病；(5)妊娠或哺乳期患者；(6)随访不满3年及临床资料不全者。
4．研究方法：
基线日期为入院诊断为乙型肝炎肝硬化的时间，随访时间为3年，观察终点为确诊肝癌或随访时间满3年。通过查阅电子病例记录患者年龄、性别、肝癌家族史、血常规、肝肾功能、凝血功能、血清HBVDNA、病毒学应答情况、腹部彩超等结果。记录应用的抗纤维化中成药种类和数量。抗纤维化药物主要包括扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片和安络化纤丸。联合组定义为在抗病毒的基础上，联合应用抗纤维化中成药治疗≥6个月。
5．治疗方案：
抗病毒组:予恩替卡韦片0.5mg，1次/d或富马酸替诺福韦二吡酯片mg，1次/d。
联合组:在抗病毒治疗基础上，联合一种抗肝纤维化中成药。抗肝纤维化中成药包括扶正化瘀胶囊0.3g/粒，1.5g/次，3次/d；复方鳖甲软肝片0.5g/粒，2.0g/次，3次/d；安络化纤丸6.0g/袋，6.0g/次，2次/d。
6．观察指标：
（1）两组患者3年内肝癌累计发生率的比较。（2）抗纤维化治疗对不同Child-Pugh分级患者发生肝癌的影响。（3）抗纤维化治疗对不同mPAGE-B风险分层患者发生肝癌的影响。
7．统计学方法：
运用SPSS22.0统计软件，所有数据均进行正态性检验及方差齐性检验。符合正态分布的连续变量，采用均数±标准差（±s）进行描述，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的连续变量用中位数和四分位数表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。用百分比描述分类变量，两组间比较采用χ2检验或者Fishers精确概率法。采用COX逐步向前回归方法进行单因素和多因素分析,使用Kalplan-Merier法进行肝癌发生的分析，log-rank法进行比较。采用双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．基线特征：
本研究纳入乙型肝炎肝硬化患者例，其中男性例(70.4%)，女性例(29.6%)，中位年龄50（42～58）岁。联合组例(37.0%)，抗病毒组例（63.0%）；两组患者年龄、性别、基线肝功能指标和HBVDNA水平等一般资料对比，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。见表1。
2．随访结果：
例乙型肝炎肝硬化患者中有例（13.5%）在3年内发生了肝癌，例(86.5%)患者未发生肝癌。随访结束时98.9%（/）患者发生病毒学应答。
3．乙型肝炎肝硬化患者发生肝癌的多因素分析：
COX回归单因素分析结果显示：年龄、TBil（总胆红素）、PLT（血小板计数）、BUN（尿素氮）、抗肝纤维化治疗是乙型肝炎肝硬化患者3年内发生肝癌的影响因素。多因素分析结果显示：年龄、PLT、抗肝纤维化治疗是乙型肝炎肝硬化患者发生肝癌的影响因素，抗肝纤维化治疗是预防肝癌发生的保护因素（P0.05，表2）。
4．两组患者3年内发生肝癌的比较：
通过Kalplan-Merier分析发现，联合组患者3年内肝癌累计发生率低于抗病毒组，抗纤维化治疗可明显降低乙型肝炎肝硬化患者3年肝癌发生率(10.3%与15.4%，P0.05；图1A)。根据服药时间进一步分析发现，服用抗纤维化药物时间越长，肝癌发生率越低（图1B）。
5．两组患者在不同Child-Pugh分级情况下发生肝癌的分析：
在Child-PughA级中，联合组3年内出现8例肝癌患者，抗病毒组发生27例（6.7%与12.6%)；在Child-PughB级中，联合组肝癌发生16例，抗病毒组发生36例（10.0%与14.2%）；在Child-PughC级中，联合组肝癌发生16例，抗病毒组发生39例（14.8%与20.3%），表明使用抗纤维化中成药均能降低患者肝癌发生风险。其中在Child-PughA级中，两组患者肝癌发生率比较，差异具有统计学意义（χ2=2.,P=0.），见图2。
6．两组患者在不同mPAGE-B分层情况下发生肝癌的分析：
通过mPAGE-B模型风险分层，将患者分为低、中、高三层，其中低风险组有49例，中风险组有例，高风险组有例，并分别对两组患者发生肝癌风险进行Kalplan-Merier生存分析。在中风险组，联合组3年内出现5例肝癌患者，抗病毒组发生21例（3.8%与9.0%）；在高风险组，联合组肝癌发生33例，抗病毒组发生79例（13.7%与19.9%）。抗纤维化药物在中风险和高风险组显示出治疗优势，其中在高风险组，两组患者的肝癌发生率比较，差异具有统计学意义(χ2=6.,P=0.)，见图3。
讨论
在亚洲约有56万例患者患有肝癌，其中70%的患者有慢性乙型肝炎病毒感染[13]。抗病毒治疗虽然能延缓乙型肝炎肝硬化的进程，但发生肝癌的风险仍然很高，抗病毒治疗不能取代抗纤维化治疗[14]。由于乙型肝炎肝硬化发展成肝癌过程较为复杂，单一靶点药物治疗效果并不理想，而中药复方在抗肝纤维化作用机制方面体现了多层次、多靶点的特点，在改善患者预后和远期疗效方面显示出治疗优势[15]。研究表明中医药抗肝纤维化疗效显著[16-17],但抗纤维化中药在延缓或减少肝癌方面是否发挥确切的疗效，仍然缺少大数据的临床研究。
本研究通过大样本分析，对例乙型肝炎肝硬化患者随访3年，分析临床常用的抗纤维化中成药扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片和安络化纤丸，对乙型肝炎肝硬化患者3年发生肝癌的影响。结果表明，抗纤维化治疗是预防乙型肝炎肝硬化患者3年内发生肝癌的保护因素，联合组患者3年内肝癌累计发生率低于抗病毒组（P0.05）。Child-PughA级患者肝癌风险显著下降（P=0.）。mPAGE-B高风险患者中，联合组肝癌发生率明显低于抗病毒组（P=0.）。以上研究结果证实，抗肝纤维化治疗可以降低乙型肝炎肝硬化患者发生肝癌的风险，尤其对Child-PughA级和mPAGE-B高风险患者作用更明显。
既往研究结果表明，扶正化瘀胶囊通过抑制炎症反应、减少细胞外基质沉积、保护肝细胞免受损伤和凋亡、抑制Kupffer细胞活化和促进肝脏再生发挥抗纤维化作用[14]。复方鳖甲软肝片可通过减少氧化应激、逆转肝星状细胞活化和抑制肝细胞生长因子的表达来对抗肝纤维化[18]。安络化纤丸影响转化生长因子β1产生、抑制肝星状细胞的激活等发挥抗肝纤维化作用[19]。因此，抗病毒药物联合抗纤维化中药能够发挥中西医结合治疗的优势，延缓肝硬化的发展甚至逆转其病理过程，减少失代偿事件的发生，从而也减少肝癌发生。
本研究也存在一些不足：由于随访过程中患者服药存在交叉，未进一步分析不同中成药之间的疗效是否存在差异；其次，药物剂量是根据电子病例库处方剂量计算，患者的依从性未知，实际服用剂量可能存在偏差；另外，本研究是单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚，对于服药过程中的安全性及患者中医证候的改善无法评估。
综上所述，本研究结果表明抗肝纤维化治疗可以降低乙型肝炎肝硬化患者发生肝癌的风险，特别是对Child-PughA级和mPAGE-B高风险患者存在明显疗效。在未来仍需开展大样本、前瞻性的研究进一步验证该结论，以发挥中西医结合治疗方案的优势。
参考文献
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[5]TsaiMC,ChenCH,HuTH,etal.Long-termout
