在刚过去的中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会上年更新版《丙型肝炎防治指南》发布。与旧版相比，新版指南增加了国内外的循证医学证据以及新的治疗方案，即直接抗病毒药物（DAAs）治疗，并对丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗进行了明确的规范。
本文通过与年版的《丙型肝炎防治指南》对比，为您逐一阐述，新版指南的亮点所在。
流行病学
更新流行病学数据。全球HCV的感染率为2.8%，估计约1.85亿人感染HCV，每年因HCV感染导致的死亡病例约35万例。我国属HCV低流行地区。年调查显示，我国1-59岁人群抗-HCV流行率为0.43%。加上高危群体，我国HCV感染者约万例。
HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其次为2型和3型，未发现基因4型和5型，6型相对较少。
预防
除旧版预防措施外，新增对高危人群的筛查。建议根据我国《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。
自然史及发病机制
新增促进疾病进展的高危因素。年龄在40岁以上、男性、嗜酒（女性或男性50g/d以上）、合并感染HIV并导致免疫功能低下；肥胖、胰岛素抵抗、合并HBV感染、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致大的有毒物质、遗传因素等。
新版指南还进一步阐明了发病机制。丙型肝炎肝损害的主要原因是HCV感染后引起的免疫学反应，其中细胞毒性T淋巴细胞起重要作用。
实验室检查
新版指南中实验室检查提至临床诊断之前，并删除血清生化学检测和HCVRNA定性检测段落。补充抗-HCV检测的化学发光免疫分析法CIA。并指出在缺乏HCVRNA检测条件时需要考虑抗原检测。统一HCVRNA定量检测单位为IU/ml。
指南对HCV基因分型的方法及意义进行了具体描述，并表示应在抗病毒治疗前进行该检测。新增了HCV耐药相关基因检测、宿主IL-28B基因分型。
肝纤维化非侵袭性诊断
突出强调肝纤维化非侵袭性诊断。新指南对各项无创诊断方法进行了分类说明，并新增了APRI评分和FIB-4指数的介绍，对瞬时弹性成像技术进行了着重描述。
并认为血清学和/或瞬时弹性成像影像学两种无创方法联合应用时，可以提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。(A1)
病理学诊断
详细描述了丙型肝炎的病理学特征，并首次推荐采用国际上常用的METAVIR评分系统、Laennec肝硬化评分系统、计算机辅助数字化图像分析方法进行测定，并分别用于肝纤维化的分期和定量评价。
临床诊断
急慢性丙型肝炎的临床诊断基本同前。限制流行病学史范围，明确就诊前6个月都在急性丙肝的诊断考虑范围内。指南还明确地提出HCV抗原阳性、抗-HCV及HCVRNA阳性可作为慢性丙肝诊断依据之一。肝活检病理诊断可以判定病变程度。
治疗目标
与旧指南相比，新指南的抗病毒治疗目标已从「持续抑制体内HCV」转变为「获得治愈」、「改善患者的长期生存率」。体现了随着研究的不断进步，治疗方案更为显效。与此同时，也考虑到了进展期和失代偿期肝硬化以及肝移植患者的治疗目标。
附：《丙型肝炎防治指南》其他推荐意见
推荐意见：在接受PEG-IFNα联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗4周、12周、24周应采用高灵敏度方法监测HCVRNA评估病毒应答以指导治疗。(B1)
推荐意见：无论何种基因型，如治疗12周HCVRNA下降幅度2log，或24周仍可检测到，则考虑停药。(B1)
推荐意见：在治疗过程中应定期监测血液学指标和HCVRNA以及不良反应等。(B1)
推荐意见：既往治疗未采用PEG-IFNα联合利巴韦林，或者治疗的剂量不够、疗程不足导致复发的患者，可给予PEG-IFNα联合利巴韦林再次治疗，疗程48周；因上述原因出现无应答的患者，疗程延长至72周，治疗监测及停药原则同初治患者。(B2)
推荐意见：既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，如无以下情况：显著肝纤维化或肝硬化（F3-F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待获得可及适合的药物再治疗。(A2)
推荐意见：既往规范治疗无应答患者，可等待获得可及适合的药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行直接抗病毒药物的治疗。（A2）
推荐意见：Simeprevir，daclatasvir，及ritonavirboostedparitaprevir，ombitasvir和dasabuvir均在肝脏代谢，可以用于合并肾功不全的患者，而目前尚无证据证明eGFR30ml/min/1.73m2和终末期肾病的患者可使用Sofosbuvir。DAAs治疗方案，无肝硬化患者治疗12周，肝硬化患者治疗24周。PEG-IFNα联合RBV应根据eGFR调整剂量。
推荐意见：肝移植后复发或再感染的患者，首选sofosbuvir+RBV或sofosbuvir+ledipasvir或sofosbuvir+daclatasvir+RBV，疗程12周。肝移植超过3月的患者也可以PEG-IFNα+RBV，疗程24-48周或PEG-IFNα+sofosbuvir+RBV，疗程12周。
推荐意见：代偿肝硬化(Child-PughA级)，根据不同基因型应用标准剂量PEG-IFNα联合RBV的治疗方案，疗程48-72周，PEG-IFNα+sofosbuvir+RBV，疗程12-24周；sofosbuvir+daclatasvir，疗程12-24周，优先推荐无IFN的治疗方案。
推荐意见：失代偿肝硬化(Child-PughB/C级)，选择无IFN和无RBV的治疗方案，所有基因型均可以采用sofosbuvir+daclatasvir联合治疗，疗程24周。选择sofosbuvir+Ledipasvir，基因1/4/5/6型：疗程24周。基因2/3型：疗程16-20周，IFN为基础的治疗方案是禁忌证，且DAAs均不需要调整剂量。
推荐意见：首选无IFN或PEG-IFN为基础的新「三联」治疗方案，但仍需要评估其安全性和有效性。获得SVR后，仍需通过HCVRNA检测监督以防其发生再感染及重新吸毒。
推荐意见：血友病等凝血功能紊乱的患者合并HCV感染，针对HCV的治疗方案与不合并血友病的患者方案相同(B2)。
推荐意见：地中海贫血、镰刀细胞贫血等患者合并HCV感染时，抗HCV治疗方案与非贫血患者相同，但建议选用无干扰素和无利巴韦林的DAAs联合治疗方案，必须选用利巴韦林治疗时，注意监测血常规等，必要时予以输血治疗(B2)。
推荐意见：有精神病史的HCV患者，条件允许可考虑予以无干扰素的DAAs抗HCV治疗（B2）。抗HCV治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类药物治疗（C2）。在使用抗精神药物和抗HCV药物治疗时，要注意药物间的相互作用(B2)。
推荐意见：合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同，若HIV不活动而HCV活动，针对基因2、3型HCV患者，即使干扰素早期应答不佳仍可考虑予以聚乙二醇干扰素α延长疗程治疗(B1)。
推荐意见：合并HIV感染时，HCV基因1型患者，可考虑予以ledipasvir/sofosbuvir治疗(A1)。
推荐意见：HIV患者合并急性HCV感染时可考虑予以聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林治疗，疗程24周(B1)。
本文主要参考文章为年更新版《丙型肝炎防治指南》
赞赏
