《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又以脾胃为主，而治疗以健脾为先。”故在肝病治疗中，古今医家均非常重视固护脾胃之气。该法首见于《难经》、《金匮要略》。然而，肝病传脾及其未病先防的思想则源于《内经》“风起火来，木之胜也，土湿受邪，脾病也焉”。《难经》指出：“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。方隅在《医林绳墨》中提出：“人，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”《金匮要略》又进一步指出“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出肝病“实脾”谓之上工之举。
在临床中强调注重人体内在因素，重视气血化生之源、运化水湿之枢纽的后天之本——脾胃功能。不仅在肝病的治疗中，提出了“调理肝、脾、肾，中州要当先”的治则，在各科杂病的辨证施治中也极为重视健脾运化，以固“后天之本”。治疗一些危重疾病，如肝癌，强调以扶正为主，祛邪为辅，而不宜予以破血消癓之品以及苦寒伤胃之剂，认为注意调理脾胃，此乃“有胃气有生也”。在临床上，应首辨邪正虚实。
早期肝硬化的治疗
对于早期肝硬化（肝硬化代偿期）之病机，气虚血滞是早期肝硬化之本，湿热毒邪稽留血分是标。所以在治疗上，应以补气活血，养血柔肝为基础，以益气健脾治疗中州为关键，中州运化，后天得养，水谷充沛，五脏六腑得充。同时，在治疗中重视健脾化痰，以清除余邪。
在肝硬化晚期（肝硬化失代偿期）阶段，本病有痰、瘀、腹水等邪实的一面，又有肝、脾、肾虚损、气血大亏的一面。虚中夹实，实中夹虚，虚实夹杂。但以正虚为本，邪实为标。因此，在治疗上以扶正为本，逐水为标，以扶正为常法，逐水为权变。水的代谢，因“其源在脾”，故要在中焦上下功夫。气为血帅，气旺血生，气帅血行。肝硬化晚期恶血久蓄，正气大伤，血失其帅。故应补气扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以软坚柔肝之品，以求全面之效。见水不治水，见血不治血，气旺中州运，无形胜有形，健运脾胃，以无形之气而胜有形之邪。
治疗肝硬化腹水的基本方：生黄芪50克，当归10克，白术10克，茵陈30克，杏仁10克，橘红10克，茯苓30克，赤芍15克，白芍15克，泽兰20克，香附10克，藕节10克，车前子15克，木瓜10克，厚朴15克，生姜3克，大腹皮10克，丹参15克。
方中以当归补血汤为君，二芍、泽兰、丹参、香附、藕节佐之。君药中重用生黄芪，补气扶正以帅血行，更能走皮肤之湿而消肿，可重用30克～克。二芍味酸入肝，凉血活血，为缓急止痛养肝之要药。丹参功同四物，能养能行。泽兰善通肝脾之血脉，活血不伤正，养血不滋腻，胎前产后均可应用，药力在中焦，横向运行，与桃仁、红花不同。香附、藕节为血中气药，气血兼行，藕节还兼有开胃之长。臣药白术、茯苓健脾运湿，以杏仁、橘红、木瓜、厚朴、腹皮、茵陈、车前子为佐。杏仁、橘红辛开苦降，醒脾开胃，通利三焦，化痰和中。木瓜味酸，调胃不伤脾，舒肝不伤气，柔肝止痛，为调和肝胃之要药。厚朴、腹皮行气利水而消胀。茵陈、车前子清热祛湿，利水消肿而不伤阴，有黄疸无黄疸均可使用，少佐生姜辛温醒脾，为方中之使药。
此方药性力求平和，无峻猛之品，立意于“疏其血气，令其条达，而致和平”。方中包括了补气养血扶正、行气活血、健脾利湿、清热化痰、利水消肿等诸法，临证加减化裁，用之得心应手。
我在腹水治疗中强调黄芪的作用，在中医学中黄芪具有补气升阳、固表止汗、托毒排脓、利水消肿、敛疮生肌之功效。现代药理研究表明，黄芪中的黄芪多糖有明显促进淋巴细胞分泌白细胞介素-2的能力，能增强NK细胞、巨噬细胞等的免疫杀伤作用；黄芪皂甙具有抗肝损伤作用，能减轻肝中毒引起的病变。同时黄芪能提高机体非特异性和特异性免疫功能，增强抗御病原体感染的能力。黄芪益气升阳的作用，可改善血液流变，改善肝脏血液循环，并有一定的抑制HBV-DNA复制的作用。黄芪还能促进肝细胞合成白蛋白，抑制间质胶原细胞合成，促进细胞免疫，增强网状内皮系统和巨噬细胞吞噬功能，提高淋巴细胞转化率，诱导干扰素生成增加，增强人体免疫，防止肝糖原减少，从而达到保肝的作用。黄芪清除氧自由基，抗氧化作用也值得肯定，能促进肝细胞的再生。
总之，肝之为病，治脾为先，对于后世在治疗肝病时的免疫调节、增强免疫力、预防肝纤维化等方面起到了重要的指导作用。
马××，男，45岁，工人。年6月8日初诊
主诉：乙肝病毒携带15年，肝硬化2年，近1月腹胀、尿少、尿黄、乏力。
现病史：发现乙肝肝硬化2年，饮酒史20余年，于两年前因乏力、尿黄，肝功能异常，肝硬化腹水在我院住院，保肝利尿对症治疗2月，腹水消失，黄疸减轻，肝功能好转出院。以后因腹水再次住院。于.6.8来诊，自觉腹胀、尿少、尿黄、乏力、大便溏软1月，化验肝功能异常，A/G，28.0/34.6g/L、ALT53.7u/l、AST64.2u/l、.TBIL44.7umol/L、乙肝五项“1、4、5”阳性，HBV-DNA，肝胆B超，肝硬化、腹水形成、脾大。查体、神志清楚、面色黎黑，面部毛细血管扩张，可见肝掌，腹部胀大如鼓，下肢轻度水肿、舌质暗红胖大，舌中裂纹，苔薄润，脉沉弦缓。诊为鼓胀，证属湿热余邪未尽，脾虚不运，湿、热、痰、瘀阻络，水湿内停。治以健脾利湿、活血化瘀为法。处方：茵陈30g（后下）、茯苓30g、白术15g、泽泻30g、猪苓15g、肉桂10g、车前子20g、瓜蒌皮30g、葶苈子10g、防己15g、生黄芪30g、生牡蛎30g（先煎）、炙鳖甲15g（先煎）、莪术15g、泽兰30g、莱菔子20g、炙甘草10g、冬瓜皮30g，配合小剂量利尿剂呋塞米20mg1/日，螺内酯40mg1/日，守方加减治疗3月，患者腹水消失，肝功能明显好转，A/G36.5/31.9、AG33.3、AST58.1、Tbil25.8、γ-GT50.4、AKP97.4，以后患者坚持服药2年，定期化验检查，随访4年，肝功能稳定，未再出现腹水，也未再住院。
分析：肝硬化腹水是肝硬化患者最常见的并发症之一，属中医“鼓胀”范畴，病情复杂，缠绵难愈，反复发作，是临床上的难治之症，严重影响患者的生活质量。在我国，乙肝病毒是引起慢性肝炎、肝硬化腹水的主要原因，其腹水形成的病理机制为门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成过多，继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多，有效循环血量的不足、感染诱发等都可以引起水钠过量潴留，腹水形成。而中医认为其病机为肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、痰结、水饮停于腹中。正如古代医家喻嘉言《医门法律·胀病论》说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”证属本虚标实，虚实夹杂，所以在治疗过程中，不要攻伐过猛，而应针对病机，标本兼顾，顾护脾胃。该患者慢性乙型肝炎多年迁延日久，加之既往长期饮酒史，加重肝脏损伤而发展为肝硬化。中医辩证为脾虚湿盛，在治疗上以益气健脾利湿为主，方以五苓散加生黄芪、防己益气健脾，化气行水。中医认为，“湿热疫毒”是乙型肝炎反复不愈，进展为肝硬化的一个重要病因，湿热余邪贯穿于慢性肝炎病程的始终，故加茵陈、车前子清热利湿；根据“治水先治气，气行水自制”，“气行则血行，气滞则血滞”的原则，加生黄芪、莱菔子、莪术、泽兰、生牡蛎、炙鳖甲等，补气、行气、活血、软坚以促血行，血行则水化；另加瓜蒌、葶苈子宣肺化痰通络，以开水之上源。全方共奏益气健脾利湿、活血化瘀之功。
其他疗法内病外治是中医的一大特色，中医在传统治疗的基础上也积极探索肝硬化腹水的外治方法。一，甘遂、防已、槟榔、沉香、桂枝共研细末调匀，与鲜葱白捣融成膏，置于肚脐治疗肝硬化腹水每日换药1次，10天为1疗程，二，在辨证论治的基础上用麝香、冰片、大田螺捣烂外敷脐孔，发挥其行水消胀作用，疗效显著。三，报道中药合腹腔内注射治疗肝硬化重度腹水，中药采用健脾利水汤剂，腹腔内注射多巴胺、速尿、丁胺卡那霉素等，视病情轻重及尿量决定服用方法，取得了较好的效果。亦有对腹水合并昏迷者应用大黄灌肠法，取其釜底抽薪作用;合并食道静脉出血者及时插三腔管并用大黄煎液胃管注入等方法，均取得了不错的效果。此外，在针灸、食疗等方面亦有不少探索。
作者简介：张兆锦为家族第六代中医传人，习医十余年，遥承于我国著名中医药学家范中林，卢崇汉等火神派医家，现跟从甘肃省名老中医薛医院从事中西医结合、风湿免疫临床工作，在学术上一直从事医圣张仲景学术思想研究，临床善用经方治疗内科、妇科及儿科杂病，尤对脾胃病、肠道疾病、肝胆病、心脏病、糖尿病、发热性疾病、咳喘、痛风、失眠、皮肤痒疹及妇科月经不调、带下病、小儿发热、厌食、消化不良等疾病有独特疗效。
擅长疾病：脾胃病，肠道疾病，肝胆病，心脏病，糖尿病，发热性疾病，咳喘，痛风，失眠，皮肤痒疹，妇科月经不调，风湿类疾病，带下病，小儿发热，厌食，消化不良等疾病。
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