接着上一期的科普，咱们这期继续聊聊“乙肝”的那些事。四、病原学乙肝病毒HBV，属嗜肝DNA病毒科，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活HBV。HBV至少有9个基因型（A~I），我国以B型和C型为主。不同的亚型对治疗的敏感性也不同，通常HBeAg阳性患者对干扰素治疗的应答率，ADBC。以下为病毒的复制过程（有兴趣能看懂的可以看，看不懂的直接跳过也不影响）：HBV基因组虽为环状双链DNA（dsDNA），但其复制过程很特殊。正链（短链）在肝细胞内DNA指导的DNA多聚酶（DDDP）的作用下，先延伸补齐缺口，形成共价闭合环状DNA（cccDNA）。再以cccDNA为模板，在宿主肝细胞转录酶即DNA指导的RNA多聚酶（DDRP）的作用下，转录成复制中间体（又称前基因组RNA，是HBVmRNA）；再以前基因组RNA为模板，在RDDP（逆转录酶）作用下逆转录合成子代负链DNA。前基因组RNA模板即被病毒RNA酶H降解。然后在病毒RDDP作用下以子代负链DNA为模板合成子代正链DNA。该双链DNA部分环化，即完成HBV基因组复制。HBV复制时，HBV-DNA可出现于肝细胞和血清中。五、发病机制慢性乙型肝炎的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。综上：存在于肝细胞和血清中的游离型HBV-DNA是HBV复制和传染性强的标志。而乙肝病毒相对于其他几种常见的甲、丙、丁、戊肝病毒而言，特殊的复制过程和致病机制使其成为病毒最难根除和治愈的一种。六、自然发展史如果前面的没看懂，都没关系，这里看懂就好了。HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。明白这一点非常重要，因为慢性乙型肝炎是难以治愈的，后期会有很不好的预后，出现人们害怕的后果；但如果是急性乙型肝炎，情况就大不一样了，预后好，绝大多可以自行痊愈（90%以上），极少数转为慢性乙型肝炎。急性乙型肝炎不需要抗病毒治疗，而慢乙肝必须要抗病毒治疗。我国在围产期（生后7天）和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。正因为如此，我国特别强调孩子乙肝疫苗的接种，注重孩子的预防，反倒是成人以后不用这么紧张。可惜我国发现的患者大多都是从小时候便感染的慢性乙型肝炎患者。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。（如下图）①免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA水平高（通常IU/mL），ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展。②免疫清除期：血清HBVDNA载量IU/mL，ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝衰竭。③低(非)复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA水平低或检测不到（IU/ml），ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少。④再活动期：大约5%~15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA中到高水平复制(0IU/mL)，ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎。也可再次出现HBeAg阳转。并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。七、实验室检查（一）HBV血清学检测临床最常见的“乙肝相关检查”检查，是我们称为“两对半”的血清检查，因为一共五项检查指标。对着下图，自己就能看懂化验单了。如果是外行，只需要记住表格的前两项就可以了。分别是HBsAg（俗称“澳抗抗原”），抗-HBS（澳抗抗体），这两项通常都是相反的，只要前者阳性，就代表感染了乙肝病毒；而如果后者阳性，那么恭喜你，代表你有乙肝的保护性抗体了。但是这里容易有个误区，这个表格有三项都是抗体检查，但是只有第一项抗体是保护性抗体，只有他阳性，才代表你安全。而后面两项抗体检查并非保护性抗体，阳性并没什么卵用，甚至反倒是不好的指标。（二）其他检查当然，这个表格只能大概判断你的感染情况，但具体感染到哪一个阶段，对肝造成了多大的损害，就需要进一步的检查了，比如血清HBV的基因型和DNA的量，肝脏的损伤指标ALT等，有时需要进一步拍CT，然后进过专业的医师的分析才能最终确定，这里就不介绍了。八、临床诊断既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性HBV携带者多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访2次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无病变或病变轻微。（二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。（三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。（四）非活动性HBsAg携带者（InactiveHBsAgcarrier）—血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数（HAI）评分4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。（五）隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBVDNA检测，有时需采用多区段套式PCR辅以测序确认，因常规荧光定量PCR检测灵敏度受限且受引物序列变异影响，可能会存在一定程度的漏检，尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。（六）乙型肝炎肝硬化这是肝炎最不好的结果了。建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括：①组织学或临床提示存在肝硬化的证据；②病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等79。临床上常根据有无主要并发症将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症；失代偿期肝硬化患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等症状或等严重并发症。未完待续…（咱们下一期专门讲大家最关心的治疗）！
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