——赵英俊
当我们还听着
《送你一首小红花》的插曲，
为这个天才音乐人的离开
泪眼朦胧遗憾唏嘘时，
年2月27日，
再次噩耗传来。
承包80后成长过程中
所有喜剧的黄金配角，
吴孟达，
匆匆离开了我们。
赵英俊在遗文中提到，“经过两年多艰苦卓绝的战斗，还是输给了癌症，没办法，对手太强大。”而吴孟达的离世更是突然到没来及留下遗嘱。而需要引起注意的是,他们都是因同一个“寂静的凶手”离世。这个凶手就是肝癌。
01
肝癌究竟是怎样一种疾病？
为什么称它为“寂静的凶手”？
在大众理解中，肝癌是一个广义的概念,包括发生在肝脏的所有恶性肿瘤。但在医学上,肝癌仅指原发于肝脏的恶性肿瘤，包括肝细胞癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，其中85%～90%为肝细胞癌。
WHO癌症年度报告中，肝癌发病率在所有肿瘤中排名第六。
而在癌症死亡率排名中，肝癌排名第三。
在中国，肝癌为发病率排名第四，死亡率排名第二的肿瘤[1]。东亚的肝癌发病率在全世界范围最高。在中国和非洲，肝癌人群的中位年龄更年轻，但日本相反发病中位年龄较大，为70-75，男女比例2-2.5:1。年至年，中国的肝癌发病率下降了20%[2]。
为什么肝癌死亡率的排名会高于发病率的排名？其中很重要的原因之一就是肝癌是一个“寂静的凶手”。肝癌在发病早期几乎没有任何症状，很多患者在来院就诊时以处于晚期阶段。
中国目前仍为慢性乙型肝炎高流行区，慢性乙型肝炎为引起肝癌最主要的原因。在欧美国家，丙型肝炎已成为最主要的引发肝癌的原因。正因为这个原因，欧美国家肝癌发生率上升了75%。在病毒性肝炎逐步得到控制后，非酒精性脂肪性肝病正成为更主要的致癌原因，代谢综合征增加肝癌的发生率。当然酒精、黄曲霉及各种血管、遗传代谢性肝病也是肝癌的诱发因素。
02
肝癌是不是不治之症？
这么强大的敌人我们怎么能打败？
部分慢性肝病患者会有持续的肝炎症、肝纤维化和肝细胞异常再生。而这些异常可能会导致肝硬化发生，并且可能引起遗传和表观遗传上改变而形成发育不良结节，这是真正的癌前病变。而同时其他的分子改变使发育不良的细胞具有增殖、侵袭和生存的优势，并完成向全面肝细胞癌的转变。肝细胞癌也可发生在有慢性肝病但没有肝硬化或明显炎症的患者[3]。所以，在癌前病变出现前，截断肝细胞损伤和异常再生的进程，是阻止肝癌发生最好的方法。
首先，预防是最主要的手段。中国肝癌发生率的降低与乙型肝炎疫苗作为计划免疫广泛接种密切相关。接种乙肝疫苗是预防HBV感染最经济有效的方法。建议[4]：
所有新生儿应按0、1、6程序接种3剂乙肝疫苗，未完成全程接种的儿童应及早补种乙肝疫苗。
对于母亲为HBsAg阳性的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h内）接种乙肝疫苗，同时在不同部位注射HBIG，剂量应≥IU，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。在接种第3剂乙肝疫苗1～2个月后进行HBsAg和抗HBs检测，若发现HBsAg阴性、抗HBs＜10mIU/ml，再接种3剂乙肝疫苗。
对高病毒血症孕妇，应选择母婴阻断治疗。
高危人群需接种乙肝疫苗：医务人员、经常接触血液人员、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易受外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性性行为、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等。
其次，抗病毒治疗是降低肝癌发生率的有效手段。针对慢性乙型肝炎治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC发生和其他并发症的发生；针对慢性丙肝抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿肝硬化、肝衰竭或肝癌[5]。随着抗病毒药物的发展，目前抗病毒治疗人群范围扩大。
另外，控制与肝癌发生相关的环境因素和行为危险因素，包括避免粮食黄曲霉污染，控制吸烟、饮酒、肥胖及糖尿病。
第三，由于早期肝癌无明显的症状，对肝癌高危人群监测筛查尤为重要。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HepatitisCvirus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。
最后，肝癌的治疗前进行细致分期评估是重要的，目前肝癌的分期基于巴塞罗那肝癌积分系统theBarcelonaClinicLiverCancer(BCLC)algorithm与体力活动状态（performancestatus，PS）评分[3]。治疗方法包括手术切除、消融、肝移植、化学栓塞、系统治疗及支持治疗。从下图我们不难看出肝癌分期及治疗方法决定患者预后。
03
在目前众多治疗方案的情况下，肝癌早就不能称之为不治之症了。极早期及早期的肝癌甚至可以达到完全治愈。但对于晚期及终末期的肝癌患者整体治疗效果仍不佳。目前系统治疗的基础上以免疫为基础的治疗方案开始展现其在肝癌治疗中的作用。其实，近10年肝癌的治疗尤其是晚期肝癌的治疗得到了飞速发展，在未来免疫治疗与系统治疗药物研究的飞速进展为我们带来彻底击败肝癌这个强大敌人的可能性。
对于肝脏这个“沉默而重要的器官”，必须用细致科学的方法来呵护。面对肝病，既要重视又不必恐慌，肝病科医生的专业知识将为所有患者撑起坚强的后盾。
[1]原发性肝癌诊疗规范（年版）.传染病信息..33(06):-.
[2]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.Electronicaddress:easloffice
easloffice.eu,EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelines:Managementofhepatocellularcarcinoma.JHepatol..69(1):-.[3]DuranSR,JaquissR.HepatocellularCarcinoma.NEnglJMed..(1):e2.
[4]慢性乙型肝炎防治指南(年版).中华临床感染病杂志..(06):---------------------------.
[5]中国肝癌一级预防专家共识().中华预防医学杂志..(01):36-44.
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