指南推荐
前言
本指南由美国胃肠病协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒ
ｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＧＡ）提出，旨在明确振动控制瞬时弹性成像（ｖｉｂｒａｔｉｏｎ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒａｎｓｉｅｎｔｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ，ＶＣＴＥ，本文译为超声瞬时弹性成像）检查在评估肝纤维化中的作用。在慢性肝功能不全的患者中，评估肝纤维化的程度具有重要的意义。虽然目前非侵入性检查技术得到了广泛应用，但是在评估肝纤维化程度上仍然以肝穿刺活组织检查作为诊断的金标。１９２３年经皮穿刺活组织检查首次提出后，肝组织学检查就开始广泛应用于评估丙型肝炎、乙型肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及血色病等疾病的诊断和分期。尽管经皮肝穿刺活组织检查相对安全可靠，但仍是一项侵入性操作，超过３０％的患者在术中感到明显疼痛，小于１％的患者并发严重的出血，２％～３％的患者在术后需要住院进一步治疗，甚至有０．３３％的致死率。此外，经皮肝穿刺活组织检查还存在着抽样误差、标本观察者水平有差异、标本量少、难以连续重复等缺点。因此，非侵入性检查在评估肝纤维化中的重要性越来越得到美国乃至全球医生的重视，而在欧洲和拉丁美洲已经将其列入了临床实践指南。越来越多的非侵入性肝纤维化评估技术得到了发展，包括直接和或）间接的肝纤维化血清学标志物、瞬时弹性成像、２Ｄ剪切波弹性成像、声脉冲辐射力成像、实时剪切波弹性成像以及磁共振弹性成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＥ）。在美国，ＶＣＴＥ检查是应用最广泛的评估肝纤维化的影像学方法。ＶＣＴＥ检查有以下优点：（１）具有可移动性，能够实现快速的床旁操作；（２）检查值具有较广的参考范围（２．５～７５ｋＰａ），能够实现在同一观察者和不同观察者间重复操作；（３）在大量的肝病患者中得到有效验证。ＶＣＴＥ检查通常将Ｍ型探头（２５～６５ｍｍ）或ＸＬ型探头（３５～７５ｍｍ）置于右侧第９～１１肋间隙的皮肤上，获取不少于１０次的有效肝硬度测量值（１０次测量值的四分位数间距与中位数的比值≤３０％是最重要的有效性评价），设备根据所得的测量值分析得出肝硬度值。但是，ＶＣＴＥ检查仍存在一定的局限性，如技术性能上的限制（肋间隙的宽度、肥胖等）；在有明显肝纤维化、晚期肝纤维化或肝硬化患者的肝脏不同切面会得出不同的测量值；在急性肝炎、酗酒、进食后２～３ｈ内、充血性心力衰竭和肝外胆汁淤积者中会出现测量值不精确的情况。根据目前的技术水平和认识，本指南结合临床中的主要问题提出了相应的推荐意见。
２ 临床问题
临床问题１：ＶＣＴＥ检查与ＡＰＲＩ指数（ＡＳＴ与ＰＬＴ比值）在诊断成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比较？
临床问题２：ＶＣＴＥ检查与ＦＩＢ－４指数在诊断成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比较？
推荐意见：ＡＧＡ建议诊断慢性丙型肝炎患者肝硬化，应用ＶＣＴＥ检查优于其他非特异性、非侵入性检查方法，如血清学检验（ＡＰＲＩ指数、ＦＩＢ－４指数）等。（推荐强度：强推荐；证据质量：中等）
临床问题３：成人丙型肝炎患者行ＶＣＴＥ检查，肝硬度值达到多少可以明确诊断肝硬化，可以避免肝穿刺活组织检查，并开始治疗？
推荐意见：ＡＧＡ建议慢性丙型肝炎患者行ＶＣＴＥ检查，肝硬度值达到１２．５ｋＰａ可诊断肝硬化。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
临床问题４：经抗病毒治疗后达到病毒学应答的成人慢性丙型肝炎患者，ＶＣＴＥ检查肝硬度值多少以内可以排除肝硬化的进展，达到出院标准？
推荐意见：经抗病毒治疗后达到病毒学应答的非肝硬化慢性丙型肝炎患者，ＡＧＡ建议经治疗后完善ＶＣＴＥ检查，肝硬度值＜９．５ｋＰａ可排除肝硬化进展。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
注释：应用ＶＣＴＥ检查肝硬度值＜９．５ｋＰａ的非肝硬化患者，进一步行实验室检查和肝纤维化指标检查无太大意义，但为预防原发性肝癌的发生，建议可继续住院进一步专科诊治。
临床问题５：ＶＣＴＥ检查与ＡＰＲＩ指数在诊断成人慢性乙型肝炎患者肝硬化的比较？
临床问题６：ＶＣＴＥ检查与ＦＩＢ－４指数在诊断成人慢性乙型肝炎患者肝硬化的比较？
推荐意见：ＡＧＡ建议诊断慢性乙型肝炎患者肝硬化，应用ＶＣＴＥ检查优于其他非特异性、非侵入性检查方法（如ＡＰＲＩ指数、ＦＩＢ－４指数等）。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
临床问题７：成人慢性乙型肝炎患者行ＶＣＴＥ检查，肝硬度值达到多少可以诊断肝硬化，并可以避免肝穿刺活组织检查？
推荐意见：ＡＧＡ建议慢性乙型肝炎患者行ＶＣＴＥ检查，肝硬度值达到１１．０ｋＰａ可诊断肝硬化。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
临床问题８：ＶＣＴＥ检查与ＡＰＲＩ指数在诊断成人非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）肝硬化的比较？
临床问题９：ＶＣＴＥ检查与ＦＩＢ－４指数在诊断成人ＮＡＦＬＤ肝硬化的比较？
推荐意见：ＡＧＡ目前无法明确ＶＣＴＥ检查在诊断成人ＮＡＦＬＤ肝硬化中的作用。（无推荐；缺乏证据）
临床问题１０：成人慢性酒精性肝病患者行ＶＣＴＥ检查，肝硬度值达到多少可以诊断肝硬化，并可以避免肝穿刺活组织检查？
推荐意见：ＡＧＡ建议成人慢性酒精性肝病患者行ＶＣＴＥ检查，肝硬度值达到１２．５ｋＰａ可诊断肝硬化。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
临床问题１１：怀疑肝硬化代偿期的成人患者行ＶＣＴＥ检查肝硬度值达到多少可以明确排除高风险食管静脉曲张，并可以避免进一步行常规内镜检查？
推荐意见：ＡＧＡ建议肝硬化代偿期患者行ＶＣＴＥ检查，肝硬度值达到１９．５ｋＰａ则需行电子胃肠镜检查以评估食管静脉曲张的风险性。（推荐强度：有条件；证据质量：低）注释：合并有食管静脉曲张或门静脉高压的肝硬化患者，ＶＣＴＥ检查肝硬度值＜１９．５ｋＰａ时，出血风险较低，内镜检查的价值更高，可选择内镜检查。
临床问题１２：对于怀疑慢性肝病并经历非肝脏手术治疗的成人患者，ＶＣＴＥ检查肝硬度值达到多少能够临床诊断门静脉高压（出现食管静脉曲张），可以减少对门静脉高压的常规侵入性检查（如内镜、肝门静脉压力测定）？
推荐意见：对于怀疑慢性肝病并经历非肝脏手术治疗的成人患者，ＶＣＴＥ检查肝硬度达１７．０ｋＰａ能够临床诊断门静脉高压，同时需要外科进一步处理。（推荐强度：有条件；证据质量：低）
注释：对于ＶＣＴＥ检查肝硬度值＜１７．０ｋＰａ，特别是存在高风险的患者，侵入性检查（如内镜、肝门静脉压力测定）在评估临床门静脉高压上并没有很高的价值。患者行选择性非肝脏手术时，当出血发生率和死亡风险小时可以选择内镜筛查。
临床问题１３：ＭＲＥ与ＶＣＴＥ在诊断成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比较？
推荐意见：ＡＧＡ建议成人慢性丙型肝炎患者应用ＶＣＴＥ检查诊断肝硬化优于ＭＲＥ检查。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
临床问题１４：ＭＲＥ与ＶＣＴＥ在诊断成人ＮＡＦＬＤ患者肝硬化的比较？
推荐意见：对于患有ＮＡＦＬＤ并且肝硬化风险较高的成人患者，ＡＧＡ建议应用ＭＲＥ检查诊断肝硬化优于ＶＣＴＥ检查。（推荐强度：有条件；证据质量：低）对于患有ＮＡＦＬＤ但肝硬化风险较低的成人患者，ＡＧＡ未提出ＭＲＥ及ＶＣＴＥ在诊断肝硬化中的优劣。（无推荐；缺乏证据）注释：肝硬化高风险人群是指高龄、肥胖（特别是中心性肥胖）、合并糖尿病、转氨酶升高＞２倍正常值上限的ＮＡＦＬＤ患者，估计肝纤维化患病率为３０％。肝硬化低风险人群是指仅有影像学资料提示脂肪肝的ＮＡＦＬＤ患者，估计肝纤维化患病率≤５％。
３ 总结
评估慢性肝病患者肝纤维化程度仍是临床治疗中的重要一环，需要仔细结合患者病史、体格检查、实验室和影像学结果。虽然肝穿刺活组织检查仍是急、慢性肝功能不全诊断的重要手段，但需要更多的循证医学证据来指导临床医生在临床实践中更好的运用非侵入性检查对肝纤维化进行评估。荟萃分析研究表明，ＶＣＴＥ检查能够在可接受的范围内诊断慢性肝病患者肝纤维化程度，特别是对慢性乙型肝炎和慢性丙肝炎患者，而ＭＲＥ检查在诊断ＮＡＦＬＤ患者肝纤维化的准确性相对更高。本指南主要为解决临床中常见的问题，仍有部分不足之处。未来需要更多研究进一步明确ＶＣＴＥ、ＭＲＥ和其他新兴技术在诊断肝纤维化中的作用，更好地指导临床实践。
指南目录
“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识
急性深静脉血栓形成诊断和治疗指南
年GOLD慢性阻塞性肺疾病定义和诊断的全球策略解读
年最新克罗恩病治疗指南
年最新溃疡性结肠炎治疗指南
ADA糖尿病视神经病变最新指南推荐
儿童及成人惊厥性癫痫持续状态(CSE)的治疗
中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识
中国帕金森病的诊断标准(版)
中国血管性认知障碍诊疗指导规范
年中国偏头痛防治指南
阿尔茨海默病诊疗指南
关于肥厚型心肌病诊断和猝死防治建议
心房颤动诊疗指南
ESC和AHA/AHA/HFSA慢性心力衰竭新指南解读
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