经口服DAA获得SVR的慢性丙型肝炎患者的临床管理建议
经口服DAA获得SVR的慢性丙型肝炎患者的临床管理建议
慢性丙型肝炎是一种经血液途径感染的疾病，全球有不少于１．７亿人受ＨＣＶ的影响，同时丙型肝炎还与肝纤维化及肝癌的发生密切相关。目前经完整的口服直接抗病毒药物（ＤＡＡ）的方法可获得持续病毒学应答（ＳＶＲ）（总体获得率高于９０％）。获得ＳＶＲ后，机体发生肝纤维化、肝细胞变性的风险降低，肝移植的必要性减小。然而，仍有一部分患者即使获得了ＳＶＲ，也存在发展为肝纤维化、肝衰竭和肝癌甚至死亡的可能。目前指导临床医生对丙型肝炎患者进行管理的证据还很有限。本临床实践指南旨在为经口服ＤＡＡ获得ＳＶＲ的慢性丙型肝炎患者提供临床管理建议。１背景目前ＤＡＡ已逐步取代ＩＦＮ类药物用于消灭基因１～６型ＨＣＶ。在使用ＩＦＮ治疗的背景下，ＳＶＲ是指经抗病毒治疗２４周后，经高精定量不能检测到ＨＣＶＲＮＡ（ＳＶＲ２４），而目前更倾向于指在治疗１２周后不能检测到ＨＣＶＲＮＡ（ＳＶＲ１２），且观察发现只有不到１％的患者在获得ＳＶＲ后出现复发。由于接受抗病毒治疗的丙型肝炎患者人数越来越多，对患者的临床管理至关重要，要及时发现危险因素并采取相应对策。经ＩＦＮ治疗后，患者肝病相关病死率、肝移植率、曲张静脉出血和肝癌的发生率均显著降低。现已证实，如果关键致病因素得以控制，肝纤维化甚至肝硬化情况是可以好转的。但危险性的降低也只是相对的，因为部分患者在获得ＳＶＲ前就存在肝功能受损，因此实时监测很有必要，可以降低肝衰竭及相关并发症的发生。对合并重度肝纤维化或肝硬化的患者，应对其肝癌发生的可能进行密切监测。本文将围绕对已获得ＳＶＲ的丙型肝炎患者的临床管理进行讨论并提出建议。建议１：ＳＶＲ是指慢性丙型肝炎患者经完整的口服ＤＡＡ治疗１２周后，高精定量仍然不能检测到ＨＣＶＲＮＡ。建议２：在抗病毒治疗结束４８周后需常规证实是否获得ＳＶＲ。治疗结束后２４周应根据患者个体情况检测ＨＣＶＲＮＡ。建议３：目前尚无证据支持在治疗结束４８周后测ＨＣＶＲＮＡ可用于评估病毒近期复发的价值；但建议对存在再感染风险的患者定期检测ＨＣＶＲＮＡ。
建议４：对所有肝纤维化３期（Ｓ３）或治疗前合并肝硬化的已获得ＳＶＲ的患者监测肝癌发生的可能，可通过肝脏影像学及测定血清ＡＦＰ的方法来检测，每年２次，并长期监测。
建议５：不建议对已获得ＳＶＲ的Ｓ０～Ｓ２期的患者进行肝癌监测。建议６：目前不建议对即刻获得ＳＶＲ的患者加强肝癌筛查频率。建议７：对于合并肝硬化患者，无论是否获得ＳＶＲ，均需初步内镜检查以筛查食管静脉曲张。建议８：对于获得ＳＶＲ合并肝硬化患者，若初步内镜筛查示无或合并轻度曲张静脉，推荐治疗后２～３年进行胃镜检查。建议９：对获得ＳＶＲ２～３年后胃镜未发现静脉曲张的患者，如果不存在使肝硬化加重的危险因素则可根据个体情况考虑不再进行内镜筛查。建议１０：用肝脏弹性成像等无创途径评估肝纤维化程度来监测肝纤维化好转或进展，以此指导临床管理，但不能改变对肝癌的监测频率。建议１１：已获得ＳＶＲ的患者应注意包括酒精、脂肪肝和其他肝毒性物质对肝脏的损伤，这些因素可能会导致肝纤维化的进一步发展，可通过检测血清转氨酶水平来评估。
２获得ＳＶＲ１２后检测ＨＣＶＲＮＡ
ＤＡＡ试验证实患者在抗病毒治疗结束１２周后即可获得ＳＶＲ，此时即使采用高精度的ＰＣＲ试验（ＰＣＲ试验可探测到浓度＜１２ＩＵ／ｍｌ的水平）也无法再检测到ＨＣＶＲＮＡ，因此ＳＶＲ１２取代了ＳＶＲ２４成为重要标准。ＳＶＲ１２标准的确立是因为在治疗１２周后疾病复发的情况很少见，同时将ＳＶＲ２４转变为ＳＶＲ１２也有利于缩短试验的时间间隔，从而推动此研究领域的发展。目前在获得ＳＶＲ１２以后发生近期复发的情况已不常见，而且复发率（＜１％）甚至低于ＩＦＮ治疗后的复发率。在一个对长期疗效的初步报道中，１８５０例接受了“雷迪帕韦／索非布韦”治疗的患者在第１２～２４周内无１例出现复发。因此，美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）及美国感染病学会（ＩＤＳＡ）指出，患者没有必要在获得ＳＶＲ１２后进行过多的关于ＨＣＶＲＮＡ的测定，对治疗前肝纤维化Ｍｅｔａｖｉｒ评分为Ｆ２～Ｆ４级的患者甚至不必进行后续的跟踪监测。然而最近的数据显示，疾病也可以后期复发。在用“帕利普韦／利托那韦／奥比他韦及达沙布韦”进行抗病毒治疗的一项研究中，治疗后达到ＳＶＲ１２的１０５４例患者中有５例（５％）抗病毒治疗失败，这５例中有４例为复发（３例在２４周后出现，１例在４８周后出现），另１例则为再感染。所有抗病毒治疗失败的情况都见于基因１ａ型患者。在另一项对３００４例患者进行索非布韦治疗的研究中，所有患者都成功达到了ＳＶＲ２４，但却有１２例在随访的２４周内再次检测到了ＨＣＶＲＮＡ。通过对ＨＣＶＮＳ５Ｂ非结构蛋白序列全长或片段的系统分析后发现，这１２例中有７例为再感染，其余５例（占总样本量的０-２％）发生了同种病毒的后期复发。虽然后期复发的风险很低，但临床医生们也许会认为不应该在ＳＶＲ１２后就停止检测ＨＣＶＲＮＡ，而且最好在结束治疗２４周和（或）４８周后再次检测ＨＣＶＲＮＡ，这个时间比欧洲肝病学会指南推荐的检测时间要更晚。通过病毒测序法发现，先前的试验中出现过ＩＦＮ治疗后的最近６～８年内复发的案例，而目前在ＤＡＡ试验中还没有这种情况发生，毕竟ＤＡＡ试验中的疾病复发率极低，如果这种情况在ＤＡＡ试验也存在，那么应该对病毒复发的可能进行长期监测。
３在获得ＳＶＲ后实时监测肝癌发生的可能
包括Ｍｅｔａ分析在内的许多研究表明，患者在经ＩＦＮ治疗获得ＳＶＲ后其肝癌发生风险降低。通过对总样本量超过２．５万人的１２份研究的综合分析发现，在已获得ＳＶＲ的患者中肝癌发生率为１．５％，而未获得ＳＶＲ的患者中则为６．２％。对５３０例重度肝纤维化患者治疗结束后进行平均８．４年的远期疗效随访的一项大型研究发现，已获得ＳＶＲ的患者１０年内肝癌发生率为５．１％，而没有获得ＳＶＲ的患者高达２１．８％。观察得出，获得ＳＶＲ的患者其肝病相关病死率以及需要肝移植和出现肝衰竭概率较没有获得ＳＶＲ的患者低了１０倍。与病死率密切相关的主要因素有：高龄、ＨＣＶ基因３型、较高的Ｉｓｈａｋ肝纤维化评分、糖尿病和酗酒。对获得ＳＶＲ的患者，也有在治疗结束５年后发展为肝癌的案例。对５６２例经过ＩＦＮ疗法获得ＳＶＲ的患者进行平均４．８（１～２０．５）年的随访观察发现，５年内肝癌发病率为３．１％，１０年发病率为１０.１％，１５年发病率为１５．９％；相比之下，对没有获得ＳＶＲ的３５１例患者，其５年内肝癌发病率为１５.８％，１０年发病率为３５．５％，１５年发病率为４２.３％。此研究中，肝癌发生的主要危险因素包括：肝纤维化Ｆ２～Ｆ４级、接受ＩＦＮ治疗的年龄≥５０岁、酒精摄入量≥３０ｇ／ｄＡＦＰ≥８ｎｇ／ｍｌ。日本进行的另一项对１０９４例经过ＩＦＮ治疗而获得ＳＶＲ的患者随访发现，治疗结束后５、１０及１５年肝癌的发生率分别为４％、６％及１２％，主要影响因素有：年龄≥６０岁、男性、肝纤维化Ｆ３～Ｆ４级以及获得ＳＶＲ一年以后血清ＡＦＰ≥１０ｎｇ／ｍｌ。晚期发生肝癌（获得ＳＶＲ超过５年）的现象在西方的文献中也有记载，目前没有可靠证据证明肝癌的发生具有地理差异性。美国退伍老兵管理局对１０８１７例获得ＳＶＲ的患者进行的研究表明，每年已获得ＳＶＲ的肝硬化患者发展为肝癌的发病率为１．３９％，其中主要危险因素有：接受治疗的年龄＞５５岁、糖尿病、ＨＣＶ基因３型、饮酒以及拉丁人种。尽管目前从随机试验中获得的数据有限，然而现有的证据和临床经验表明，对肝癌进行实时监测有利于降低病死率，所以不论患者是否获得ＳＶＲ，都建议每６个月监测一次ＡＦＰ及影像学。关于肝细胞癌的ＡＡＳＬＤ指南以及ＡＡＳＬＤ／ＩＤＳＡ丙型肝炎指南均推荐超声作为监测肝癌的影像学检查。相较于超声，ＣＴ和ＭＲＩ对微小肝癌更具灵敏性，尤其是肝硬化患者。应以患者为中心的方法去权衡对比增强的截面成像研究（比如螺旋ＣＴ扫描或ＭＲＩ）的利弊，从而做出细致全面的考虑，尤其是对肥胖患者、损伤尚不明确和超声无法充分显示肝脏软组织的情况。ＭＲＩ除费用较ＣＴ高昂外，在避免电离辐射方面却较ＣＴ有明显优势。
虽然肝硬化患者发展为ＨＣＶ相关肝癌的危险性最高，但肝脏桥接纤维化患者也可发展为肝癌。可能与肝活组织检查采样的缺乏有关，也可能患者直接从起初的肝纤维化Ｆ３级进展为肝硬化。根据目前有关肝纤维化发展为肝癌可能的证据，建议肝纤维化Ｆ３级患者参照肝硬化患者一同进行肝癌的监测（肝脏超声检查±ＡＦＰ检测，每年２次）。
４晚期肝纤维化及肝硬化患者是否在获得ＳＶＲ后就不存在发展为肝癌的风险
在判断患者获得ＳＶＲ后是否应该行肝癌危险性的筛查时，分辨肝脏中度纤维化（Ｆ０～Ｆ２级）和重度纤维化（Ｆ３～Ｆ４级）并不容易。Ｙａｍａｓｈｉｔａ等对５６２例已获得ＳＶＲ的丙型肝炎患者进行了平均４．８年的随访发现，在最后发展为肝癌的患者中有４２％经活组织检查发现处于Ｆ２级。其另一项对肝纤维化Ｆ１～Ｆ２级的患者发展为肝癌的报道也与前面的试验结果相近，虽然这部分患者在１０～２０年内发展为肝癌的几率要比肝纤维化Ｆ３～Ｆ４级的患者低很多。目前还不能确定合并其他肝脏疾病（如非酒精性脂肪肝、酒精性肝病）是否会导致已获得ＳＶＲ患者的肝纤维化程度加重。在欧美关于轻、中度肝纤维化患者和已获得ＳＶＲ的患者发展为肝癌的报道很少。在一项研究中，５例已获得ＳＶＲ的没有合并肝硬化的丙型肝炎患者最后发展为肝癌（其中有２例为肝纤维化Ｆ２级，１例为Ｆ２～Ｆ３级，２例为Ｆ３级），这５例中有１例在发现肝癌时已合并肝硬化；除１例是在治疗后６８个月发现肝癌，其余均在治疗后２７个月即确诊。另一项对结束治疗３～７年即发展为肝癌的５例患者的研究发现，有３例起初没有合并肝硬化（样本中Ｆ０、Ｆ２及Ｆ３级各１例、肝硬化患者２例），而起初为肝纤维化Ｆ２级的患者在５年后诊断为肝癌，且已发展为肝纤维化Ｆ３级。Ｅｌ－Ｓｅｒａｇ等研究显示，在１００例获得ＳＶＲ后发展成肝癌的患者中有４２％是没有肝硬化基础的，其中１１例ＡＰＲＩ评分较低的患者提示有Ｆ０～Ｆ２级肝纤维化。
５能否中止对肝癌危险性的监测有证据表明，许多获得ＳＶＲ的患者可实现肝硬化的好转，故而可推测，肝癌发生的可能性也许会逐渐降低到某个数值而最终无需再对其危险性进行监测。目前还没有足够的证据支持肝硬化的好转可降低肝癌发生的可能。Ｍａｌｌｅｔ等对９６例处于Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级的肝硬化患者进行研究，其中３９例（占总数的４１％）经ＩＦＮ治疗后获得了ＳＶＲ，治疗结束１７个月后行肝脏活组织检查，发现有１８例（１８％）患者从肝硬化Ｆ４级恢复到Ｆ０～Ｆ２级，通过平均１１８个月的长期随访发现，其中１７例获得了ＳＶＲ，肝硬化情况好转与无好转患者１０年存活率分别为１００％及７４％；获得与未获得ＳＶＲ患者的肝癌发生率分别为２５％（１４／５７）及８％（３／３９）。活组织检查发现在肝硬化情况有所好转的１８例患者中，无１例发展成肝癌。另一项研究对已获得ＳＶＲ的９７例患者在治疗前及结束平均５．８年后分别行肝脏活组织检查，发现４４例（４５％）肝纤维化程度有所好转，６例（６％）进一步加重。肝纤维化程度加重的患者发展为肝癌的情况更为常见（加重与无加重患者５年内肝癌发病率分别为３３％与４％）。这些研究提示对获得ＳＶＲ的患者无需常规进行的患者的术前评估等。但目前尚无证据支持这种监测方式的广泛开展，对患者采用无创的肝纤维化评估应做到个体化，且注意评估其精确度、预测价值和适用范围。
肝脏活组织检查，但肝纤维化程度好转也不应中止对肝癌发生可能的监测。肝脏硬度值的测定在丙型肝炎的管理中发挥着日趋显著的作用，最常见的测定手段是瞬时弹性成像（ＴＥ）或其他切变波技术。目前只有很少的研究对非ＩＦＮ治疗后ＴＥ值变化进行评估，其中一项研究发现非ＩＦＮ治疗的ＴＥ值的变化情况与接受ＩＦＮ治疗的患者的变化程度相似，这部分患者从一开始就接受ＩＦＮ治疗并持续２４周，但对于ＩＦＮ使用２４周后额外的ＴＥ值的改善并无统计学差异。起初肝纤维化程度在Ｆ０～Ｆ３级的患者在获得长期的ＳＶＲ后其纤维化程度改善情况较获得短期的ＳＶＲ者更明显，而肝纤维化起初即为Ｆ４级的患者其纤维化程度则无明显改善。Ｄ′Ａｍｂｒｏｓｉｏ等对３３例经过ＩＦＮ治疗而获得ＳＶＲ的肝硬化患者进行研究，有２０例患者经肝脏活组织检查发现其肝硬化程度好转，其中有１９例（９５％）的ＴＥ值＜１２ｋＰａ；而肝硬化情况无好转的１３例患者中只有５例（３８％）的ＴＥ值＜１２ｋＰａ，弹性成像对Ｆ４级肝纤维化诊断的灵敏度与特异度分别为６１％与９５％。Ｓｕｌｔａｎｉｋ等研究３４１例丙型肝炎合并肝硬化的患者中，有４５例（１３％）获得了ＳＶＲ，而且在获得ＳＶＲ的患者中有３／４的患者ＴＥ值＜１２．５ｋＰａ。在４例合并肝癌的患者中，有２例在获得ＳＶＲ后ＴＥ值＜１２ｋＰａ。因此研究者们建议采用肝硬度值来跟踪测定肝纤维化和肝硬化的恢复情况。台湾开展的一项针对２７８例已获得平均７．６年ＳＶＲ患者的研究发现，ＴＥ值＞１２ｋＰａ的患者发展成肝癌的风险更高，但不能忽视ＴＥ值＜１２ｋＰａ的患者也可能发展为肝癌。血清标志物是重要的研究方向，目前研究发现血清Ｆｏｒｎｓ指数、ＦＩＢ－４和ＡＰＲＩ值可能对治疗后肝癌的发生有一定预警作用，但尚需进一步验证。
６筛查和预防静脉曲张研究表明ＳＶＲ能够缓解或降低门静脉高压，特别是对Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级肝硬化患者。临床研究发现，经过ＩＦＮ疗法获得ＳＶＲ后，产生曲张静脉破裂出血的风险会显著降低。Ｂｒｕｎｏ等对２１８例起初无静脉曲张的肝硬化患者进行了研究，受试者每３年进行一次内镜检查并且平均随访１１年，发现获得ＳＶＲ、无效及接受治疗患者进展率分别为０（０／３４）、３９％（４５／１１５）及３２％（２２／６９）。对４例患者的肝静脉压力梯度进行监测，发现均有１０ｍｍＨｇ范围内的降低。另一项对１２７例接受ＩＦＮ治疗的Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级肝硬化患者进行研究发现，获得ＳＶＲ的６２例患者中有５７例起初无静脉曲张病史，经过平均６８个月的随访发现只有２例（３％）最后发展为静脉曲张，起初即有轻微的静脉曲张病史的５例患者中有１例（２０％）静脉曲张程度加重。但起初没有静脉曲张病史的５３例患者由于没有接受ＩＦＮ治疗，在平均随访５７个月后有８例（１５％）出现静脉曲张，起初即有轻微的静脉曲张病史的１２例患者中有２例（１６％）程度进一步加重。Ｍａｌｌｅｔ等对接受ＩＦＮ治疗的９６例Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级肝硬化患者进行了研究，３９例获得ＳＶＲ患者中有１８例通过肝脏活组织检查发现其肝硬化程度有所好转；获得与未获得ＳＶＲ患者曲张静脉破裂发生率分别为２．６％（１／３９）与１１％（６／５７）；肝硬化程度改善与未改善患者曲张静脉破裂发生率分别为０（０／１８）与９％（７／７８）。Ｍａｒｃｏ等对４４４例丙型肝炎合并肝硬化患者的研究进行分组，阶段１组没有静脉曲张（２１８例），阶段２组起初即患有轻微的静脉曲张（２２６例）。受试者已接受了ＩＦＮ联合利巴韦林抗病毒治疗，平均随访７．６（１～１２．６）年。结果发现阶段１组内获得ＳＶＲ的患者发展为食管静脉曲张的风险显著小于同组内没有获得ＳＶＲ的患者。而在阶段２组中，获得ＳＶＲ后患者后期静脉曲张的发生率并没有显著下降。根据相关文献对预防曲张静脉出血建议如下：（１）早期筛查。治疗结束２～３年后行内镜检查，若无静脉曲张以及没有其他肝脏疾病的进展则无需进一步筛查；（２）胃镜发现静脉曲张程度轻且无需治疗者，２～３年后行内镜检查，若静脉曲张情况稳定或减轻则无需进一步筛查；（３）已通过β受体阻滞剂及套扎对早期筛查中发现的静脉曲张进行初步预防者，６～１２个月后再次筛查，若静脉曲张情况无进一步发展则继续治疗并在１～２年后再次筛查，若静脉曲张足够轻微且危险性低则可考虑中止治疗；（４）对失代偿的患者或既往有曲张静脉出血的患者应继续监测及治疗。
７是否应该常规监测重度肝纤维化或肝硬化患者的恢复情况
获得ＳＶＲ后，可通过无创检查判断是否可以中止对肝癌的筛查，检查结果可评估晚期肝脏疾病患者的肝纤维化程度，还包括患者的肝脏功能改善情况、胃食管静脉曲张的监管情况、肝代谢药物的使用和剂量选择的情况、患者饮酒情况，以及对即将施行重大手术的患者的术前评估等。但目前尚无证据支持这种监测方式的广泛开展，对患者采用无创的肝纤维化评估应做到个体化，且注意评估其精确度、预测价值和适用范围。
８获得ＳＶＲ后出现复发性肝癌研究发现，ＤＡＡ方案治疗有效的患者接受肿瘤相关治疗后仍然有较高的肝癌复发率。在一项研究中，既往无肝癌病史的２８５例患者中有９例（３％）在经完整的口服ＤＡＡ治疗后不到２４周出现新发肿瘤，而在合并肝癌的５９例患者中有１７例（２９％）在ＤＡＡ治疗结束后即出现复发性肝癌，从变量分析的角度看，晚期肝硬化是对复发性肝癌的一种预警。另一项研究也得到了相似的结果：在已行肝癌治疗后的５８例患者中，有１６例（２８％）在ＤＡＡ治疗结束后即迅速发展为复发性肝癌。由此可推测，ＳＶＲ可导致包括内源性ＩＦＮ在内的具有抗肿瘤作用的细胞因子水平的下调，从而为潜在的恶性肿瘤的复发创造了有利条件。Ｐｏｌ等对３个独立艾滋病人群进行了研究，然而却没有发现其肝癌发生率显著增加的证据，从而推测这些患者可能已接受了肿瘤消融等治疗。同样，意大利的一项研究表明，获得ＳＶＲ的患者行肝癌早期消融或切除后，其肝癌复发率可下降。
９ＨＣＶ的再感染在静脉注射毒品的人群中，ＨＣＶ的感染十分流行。吸毒人员专门管理中心早已证实对此类患者予以ＩＦＮ治疗的效果良好。最近一项的研究表明，运用ｇｒａｚｏｐｒｅｖｉｒ／ｅｌｂａｓｖｉｒ药物双组合来治疗丙型肝炎后其ＳＶＲ获得率高达９７％。然而，系统分析表明，３０１例患者中有６例在结束治疗２４周后出现再感染，其发生率为４．６／１００人年（９５％可信区间：１．７～１０．０）。对已获得ＳＶＲ的１６１例注射毒品的患者的长期随访研究发现，接受治疗前及治疗后再次注射毒品的患者再感染发生率分别为１１％（１０／９４）和２７％（１０／３７）。虽然再感染风险很明显，但注射毒品的患者很有必要接受治疗，这样既能降低相关并发症的发生又能减少丙型肝炎的社区传播。故而，对具有再感染风险的患者进行定期监测以及毒瘾控制的宣传教育是很有意义的。
１０对生活习惯的管理虽然许多已获得ＳＶＲ的患者抗病毒治疗效果良好并出现肝纤维化的好转，但仍有一部分患者肝纤维化进一步加重甚至发展为肝癌。相关数据表明，获得ＳＶＲ的肝硬化患者的病死率可持续高于一般人群。由于肝癌发生风险的持续存在，晚期肝纤维及肝硬化患者可出现转氨酶水平的升高，因此，对所有已获得ＳＶＲ的患者都应进行肝癌危险因素的评估，包括饮酒、吸毒、脂肪肝和糖尿病。饮酒是导致慢性丙型肝炎患者肝纤维化程度进一步加重及发展为肝癌的影响因素。对已获得ＳＶＲ的患者，酒精是影响总体病死率的一大因素，建议所有患者都不要大量饮酒，而且彻底戒酒对重度肝硬化及肝纤维化患者是很有必要且大有裨益的。糖尿病和脂肪肝在慢性丙型肝炎患者人群中检出率很高，同时也是导致患者在获得ＳＶＲ后其肝纤维化程度进一步加重及发展为肝癌的危险因素。对合并糖尿病或脂肪肝且已获得ＳＶＲ的丙型肝炎患者，应警惕相应的肝脏并发症的发生，并且坚持个体化的疾病管理以达到对体质量与血糖的良好控制。
１１结论由于目前通过直接抗病毒治疗后获得ＳＶＲ的丙型肝炎患者人数显著增加，所以临床医生应全面地认识到哪些人群需要进一步的疾病管理以及管理的标准、要素与持续时间。本文通过对专家评述中最新证据的搜集整理，提出了对获得ＳＶＲ后患者的管理办法和意见。文中的大部分关于获得ＳＶＲ患者的远期疗效的证据和经验论述来源于用ＩＦＮ疗法进行的研究。虽然目前已经能够在经验论述的基础上提出适当的建议，但也希望能够开展更多的关于非ＩＦＮ疗法疗效的长期研究以进一步完善疾病管理的理念，而且还能对患者进行动态评估，从而得到最佳的疾病管理方案。
指南目录
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年GOLD慢性阻塞性肺疾病定义和诊断的全球策略解读
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儿童及成人惊厥性癫痫持续状态(CSE)的治疗
中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识
中国帕金森病的诊断标准(版)
中国血管性认知障碍诊疗指导规范
年中国偏头痛防治指南
阿尔茨海默病诊疗指南
关于肥厚型心肌病诊断和猝死防治建议
心房颤动诊疗指南
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