陆才进，郭怀斌，彭彦辉，等．误诊为肝内胆管癌的硬化性肝细胞癌Ⅲ级一例[J]．中华外科杂志，，57（4）：-．
误诊为肝内胆管癌的硬化性肝细胞癌Ⅲ级一例陆才进 郭怀斌 彭彦辉 马晓丽 孙吉林 张万星 脱红芳 温军业 赵焕芬 曾凡刚
｛医院肝胆外科｝
患者
男性，72岁，因"发现肝脏实质性占位4d"于年5月14日入院。入院前4d医院行腹部超声检查，结果提示肝脏实质性占位；上腹部CT平扫+增强检查结果显示，肝右叶前下段片状稍低密度影灶，单发，大小约3.0cm×4.0cm，考虑肝癌可能性大。
我院体检：无肝掌及蜘蛛痣，腹部未见异常。肝脏、胆道、脾脏MRI平扫结果显示，肝脏5、8段见1个不规则形分叶状肿块，呈T1WI低T2WI高信号，磁共振扩散加权成像高信号影，大小约41mm×40mm×30mm；增强扫描病变显示，动脉期表现为边缘明显不均匀强化，中心呈高低混杂信号影，增强曲线呈平台型，1h肝胆期病灶中心区尚存斑片状高信号影，边缘呈低信号影，门静脉和肝静脉未见充盈缺损，肝门区及腹膜后未见异常肿大淋巴结影（图1）。
实验室检查结果：癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）2.67μg/L，甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）3.62μg/L，铁蛋白.80μg/L，CA19-96.81U/ml。乙肝五项、丙肝抗体、肝功能未见异常。既往有高血压病史20年，最高达/mmHg（1mmHg=0.kPa），间断口服硝苯地平片10mg、1次/d，平日血压控制在~/80~90mmHg。否认肝炎病史，无酗酒史，余无特殊。
入院后初步诊断为原发性肝癌。请多学科协作（multipledisciplinaryteam，MDT）专家组成员讨论分析认为，患者为老年男性，无症状，肿瘤血清学标志物（AFP、CEA、CA19-9）未见异常，影像学检查发现肝脏5、8段交界区占位，考虑为原发性肝内胆管癌可能性大。按照第8版AJCC肝癌分期：Ⅰ期（T1N0M0）；体力状况评分：0级；Child-Pugh评分：5分；等级：A级。
MDT专家组讨论认为：（1）无手术禁忌证，可行根治性手术。（2）肝脏肿瘤位于肝右前叶5、8段交界区，肿瘤大部位于肝脏5段，距肝脏右前叶肝蒂较远，建议行以解剖性肝段切除为基础的肝癌切除。（3）从影像资料分析，本病例肝脏8段的Glisson蒂分为腹侧段和背侧段，为亚肝段切除提供了解剖依据，亚肝段切除可以最大程度地保存余肝体积。因此，建议本例患者行肝脏5、8段背侧段切除术。
图1 硬化性肝细胞癌Ⅲ级患者肝胆脾MRI增强扫描图像：1A示延迟期，肿瘤组织高低混杂影，周边出现光滑、较厚增强（白色箭头所示）；1B示静脉期，红圈为受试者工作特征曲线感兴趣区位置（点1和点3在肿瘤组织内，点2在正常肝组织内）；1C示增强曲线，增强曲线呈平台型（由点1和点3各自所组成的曲线为增强曲线，点2组成的曲线为对照曲线）
术后大体病理所见：（肝脏5、8段）标本大小12.5cm×6.0cm×5.5cm，多切面剖开，距切缘1.0cm、紧邻肝被膜见一肿物，大小4.0cm×3.5cm×3.2cm，切面灰黄、质硬，呈浸润性生长。肿物无包膜，与周围肝脏界限清晰。未见脉管内癌栓及卫星结节。周围肝脏未见肝硬化结节（图2）。
镜下病理所见：肿瘤细胞弥漫浸润性生长，肿瘤小梁萎缩，肿瘤细胞间质显著纤维化，将肿瘤分割呈多个结节。中央区纤维间质内见瘤细胞巢坏死。肿瘤无纤维性假包膜，向周围肝脏结节状浸润。微血管侵犯（microvascularinvasion，MVI）分级：M1（邻近癌旁肝组织内见1个MVI）。邻近癌旁肝内见1个卫星结节。肝组织切缘未见癌（肿瘤距切缘1.0cm）。癌旁肝脏可见肝小叶内散在点灶状坏死，汇管区轻度纤维组织增生，较多淋巴细胞浸润（图2）。
通过镜下观察及免疫组化与相似疾病相鉴别得出病理诊断结果：硬化性肝细胞癌（scirrhoushepatocellularcarcinoma，SHCC）Ⅲ级。
图2 硬化性肝细胞癌患者术后病理学检查图像：2A示肝脏切面见一灰黄结节，略突出于表面，结节质硬，无包膜，与周围界清，大小约4.0cm×3.5cm×3.2cm；2B示肿瘤细胞呈多结节状生长，间质显著纤维化（HE染色×40）
讨论
SHCC是肝细胞癌的一种特殊亚型，发病率低，占肝细胞癌的4.6%[1]，容易发生误诊。有研究结果表明，SHCC的病理学组织中含有丰富的纤维间质成分[2]，这一组织学特征使其在影像学上与肝内胆管癌相似，且本例患者既往无肝炎病史、AFP正常，进一步倾向于肝内胆管癌的临床特点[3]，给术前临床诊断带来极大困难。术前鉴别诊断SHCC和肝内胆管癌可以从以下三方面入手。一、MRI增强曲线本病例MRI增强扫描的增强曲线呈平台型，整个增强期均显示出延迟强化的特点。据报道，动脉期高强化区占SHCC与肝内胆管癌的肿瘤最大径的20%以上的区域分别为70.7%和21.9%，定量分析证实了SHCC动脉期的平均相对增强率高于肝内胆管癌[4]。预示SHCC动脉期增强曲线斜率大于肝内胆管癌，可作为SHCC与肝内胆管癌的影像学鉴别点之一。二、包膜在延迟期上，该肿瘤组织有周围边缘光滑、较厚的高强化信号影，这种影像表现称为包膜[5]。包膜是肝细胞癌的特点，代表其宏观特征[6]，而肝内胆管癌少有包膜，对肝癌的诊断具有特异性。病理学检查结果证实该肿瘤组织无纤维假性包膜，但有包膜的影像学表现，出现假阳性结果，也就是影像学上所谓的假包膜征象[7,8]。影像学图像上呈假包膜征象是本例SHCC患者的最大特点，也是与肝内胆管癌的最重要鉴别点。三、好发部位SHCC好发于肝脏外周，靠近肝脏被膜[9]。本例患者的诊疗经过提示，尽管术前SHCC与肝内胆管癌容易误诊，但异同点仍有迹可寻，细致的检查评估和认真阅片至关重要。当术前无法明确诊断时，穿刺活检是不可替代的确诊手段。结合肿瘤组织好发部位、MRI增强曲线和包膜的影像学特点，为今后SHCC和肝内胆管癌的术前鉴别诊断提供了新的思路。参考文献
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[1]KurogiM,NakashimaO,MiyaakiH,etal.Clinicopathologicalstudyofscirrhoushepatocellularcarcinoma[J].JGastroenterolHepatol,,21(9):-.DOI:10./j.-...x.
[2]KimSH,LimHK,LeeWJ,etal.Scirrhoushepatocellularcarcinoma:
