脂肪性肝病
脂肪性肝病是指脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏过度沉积的临床病理综合征。仅次于病毒性肝炎第二大肝病。临床上脂肪性肝病则有非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病之分。
一、非酒精性脂肪性肝病
指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
1.病因和发病机制
第一次打击主要是胰岛素抵抗，引起良性的肝细胞内脂质沉积；第二次打击主要是氧应激和脂质过氧化，是疾病进展的关键NAFLD多伴有中心性肥胖、2型糖尿病以及脂质代谢紊乱等。因此，胰岛素抵抗被认为是导致肝脏脂质过度沉积的原发病因。
2.病理
NAFLD的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
3.临床表现
NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝脏肿大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。
4.实验室及其他检查
（一）血清学检查
通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高为主。
（二）影像学检查
B型超声检查可见高回声及远场回声衰减。CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝/脾CT密度比值可判断脂肪性肝病的程度。
（三）病理学检查
肝穿刺活组织检查仍然是确诊NAFLD的主要方法
5.诊断和鉴别诊断
对疑有NAFLD的患者，结合临床表现、实验室检查、影像学检查，排除过量饮酒以及病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、Wilson病、糖原贮积病、自身免疫性肝病等可导致脂肪性肝病的特定疾病，即可诊断。
6.治疗
（一）针对危险因素的治疗：改变生活方式。控制体重。
（二）药物治疗
目前临床用于治疗NAFLD的药物，疗效不肯定。多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸等因不良反应少，可试用。维生素E具抗氧化作用，可减轻氧化应激反应，有建议可常规用于脂肪性肝炎治疗
二、酒精性肝病
由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。欧美等国多见，近年我国的发病率也有上升。
1.病因和发病机制
饮酒后乙醇主要在小肠吸收，其中90％以上在肝内代谢，乙醇经过乙醇脱氢酶（ADH）、肝微粒体乙醇氧化酶系统（MEOS）和过氧化氢酶氧化成乙醛。
2.病理
酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。
酒精性肝硬化肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。
3.临床表现
酒精性脂肪肝一般情况良好，常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲不振、右上腹隐痛或不适。肝脏有不同程度的肿大。患者有长期饮酒史。
酒精性肝炎临床表现差异较大，与组织学损害程度相关。常发生在近期（数周至数月）大量饮酒后．，出现全身不适、食欲不振、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛等症状。可有发热（一般为低热），常有黄疸，肝大并有触痛。严重者可并发急性肝功能衰竭。
酒精性肝硬化发生于长期大量饮酒者，其临床表现与其他原因引起的肝硬化相似，可以门脉高压为主要表现。可伴有慢性酒精中毒的其他表现如精神神经症状、慢性胰腺炎等。
4.实验室及其他检查
（一）血象及生化检查
AST升高比ALT升高明显，AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于IU/L，
（二）影像学检查
B型超声检查可见肝实质脂肪浸润的改变，多伴有肝脏体积增大。CT平扫检查可准确显示肝脏形态改变及分辨密度变化。重度脂肪肝密度明显降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于1，诊断准确率高。
（三）病理学检查
肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法。
5.诊断和鉴别诊断
有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g/d。酒精量换算公式为：酒精量（g）=饮酒量（m1）×酒精含量（％）×0.8。单纯饮酒不进食或同时饮用多种不同的酒容易发生酒精性肝病。
酒精性肝病的诊断思路为：①是否存在肝病；②肝病是否与饮酒有关；③是否合并其他肝病；④如确定为酒精性肝病，则其临床病理属哪一阶段；
6.治疗
（一）戒酒
戒酒是治疗酒精性肝病的关键。如仅为酒精性脂肪肝，戒酒4～6周后脂肪肝可停止进展，最终可恢复正常。
（二）营养支持
长期嗜酒者，蛋白质和维生素摄人不足引起营养不良。在戒酒的基础上应给予高热量、高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素。
（三）药物治疗
多烯磷脂酰胆碱，美他多辛有助于改善酒精中毒。其他药物（如S-腺苷甲硫氨酸）有一定的疗效。
（四）肝移植
严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无严重的其他脏器的酒精性损害。
7.预后
酒精性脂肪肝一般预后良好，戒酒后可完全恢复。酒精性肝炎如能及时戒酒和治疗，大多可恢复，主要死亡原因为肝功能衰竭。若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或经酒精性肝炎阶段发展为酒精性肝硬化。
肝脓肿
肝脓肿多为肝脏受感染未及时正确处理形成。常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性2种。细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，感染途径以经胆道逆行感染为主，其他途径包括经肝动脉和门静脉感染。
（一）病因：
胆道化脓性感染、肝动脉、门静脉、毗邻灶播散、开放伤等。阿米巴肝脓肿多为单发。
（二）临床表现：
急起寒热、右上腹痛、纳差等表现；肝区疼痛、肝肿大、叩痛等体征。
（三）实验室检查：
白细胞计数增高，明显左移，有时出现贫血。
（四）影象学检查：
胸腹部透视见右膈升高，运动受限，超声示液平，同位素扫描见肝占位病变。
（五）诊断性穿刺：
抽出黄白色脓液，标本应常规送细菌培养和药物敏感试验，细菌培养常阳性。
（六）鉴别诊断
（1）细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿鉴别
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病史
继发于胆道感染或其他化脓性疾病
继发于阿米巴痢疾
症状
病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显。
起病较缓慢，病程较长，但贫血较明显。
血液化验
血液细菌培养可阳性
如无继发细菌感染，血液细菌培养为阴性，但血清学阿米巴抗体检测阳性。
粪便检查
无特殊发现
粪便中可找到阿米巴滋养体
脓液
黄白色脓液，细菌培养常为阳性
大多为棕褐色脓液，有时可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，细菌培养为阴性。
诊断性治疗
抗阿米巴药物治疗无效
抗阿米巴药的治疗后好转
脓肿
较小，常为多发。
脓肿较大，多为单发，多见于肝右叶。
（2）右膈下脓肿
①多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。②全身反应如寒战、发热等不如肝脓肿明显，但胸痛和右肩牵涉痛较重。③X线检查右膈下常有液气面出现。
（3）原发性肝癌
血清甲胎蛋白多为阳性，仔细询问病史及影像学检查有助于鉴别诊断。
（4）胆道感染
常有反复发作病史。压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝压痛不明显。
（七）治疗
细菌性肝脓肿在全身支持及抗生素运用同时进行穿刺引流或手术。阿米巴肝脓肿以非手术治疗为主。
肝癌
原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，为我国常见恶性肿瘤之一。病理学上大体分为巨块型、结节型和弥漫型。组织学上分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合癌。按大小分为微小肝癌（≤50px）、小肝癌（2~≤px）、大肝癌（5~≤px）、巨大肝癌（px）
1.病因
与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和饮用水污染、寄生虫等因素有关。
2.症状
早期常缺乏明显的临床表现，当典型症状出现后多数已属晚期。常见症状：
（1）肝区疼痛：多呈间歇性或持续性右上腹钝痛或刺痛，可放射到右肩和背部。
（2）消化道症状：有食欲减退、恶心呕吐、腹泻便秘等，其中以食欲减退和腹胀最常见。
（3）恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质等。
（4）肝外转移症状：如有肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。（5）黄疸及肝大
肝癌可并发肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝癌结节破裂出血。
3.诊断：
A．两种影像学均显示大于50px的肝癌特征性占位病灶。
B．AFP大于等于ug/l伴有影像学大于50px的肝癌特征性占位病灶。30%的肝癌AFP不升高。继发性肝癌一般AFP为阴性。
C．组织病理学。
4.治疗
肝癌确诊后，手术切除是最重要最有效的治疗方法，对小肝癌和早期肝癌应尽早手术，中晚期肝癌往往失去手术机会，如发现肿瘤已不适于切除，术中可考虑作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，还可考虑肝血流阻断手术。此外可采用介入疗法、化疗、放疗、免疫治疗和导向治疗。中药与化疗、放疗合用时可提高疗效。此外补充营养、酌情应用止痛剂、防治并发症等也是重要的措施。
5.预防
积极防治病毒性肝炎、肝硬化；注意食物和饮水卫生。
6.历年真题：
1.细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途经是
A．肝动脉
B．胆道
C．门静脉
D．外伤伤口
E．淋巴系统
2.原发性肝癌的肝外血行转移最多见于
A．肺
B．骨
C．脑
D．脾
E．胰
3.肝癌最常见的转移部位
A．肺
B．骨
C．脑
D．脾
E．肝内
答案：1.B2.A3.E
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