编者按
与丙型肝炎病毒（HCV）单一感染相比，人类免疫缺陷病毒（HIV）与HCV合并感染与更高的肝纤维化和晚期肝病进展相关[1-3]。因此，HCV相关肝病是HIV阳性患者发病率和死亡率的主要来源[4,5]，准确诊断肝纤维化对于HIV/HCV合并感染的治疗和管理非常重要。但常用的方法可能会降低HIV/HCV合并感染者的疗效。增强肝纤维化（ELF）指数是一种高度敏感的无创性肝纤维化标志物，其在HIV/HCV人群中的评估有限。近期，EnassA.Abdel-hameed等人在ClinicalInfectiousDiseases上发表了一项研究，该研究比较了ELF指数与FIB4和天冬氨酸氨基转移酶（AST）/血小板（PLT）指数（APRI）对不同肝纤维化程度（由肝脏组织学确定）的评估价值，并验证了这三种非侵入性生物标志物在HIV/HCV合并感染与HCV单一感染患者中的有效性[6]。
研究方法
研究者采用酶联免疫吸附法（ELISA）对例HIV/HCV合并感染者和98例HCV单一感染者进行了ELF指数测定，通过受试者工作特征曲线下面积（AUROC）加以验证，并比较ELF指数与肝脏组织学以及FIB4和APRI等其他非侵入性生物标志物的评估表现。不同纤维化程度分为轻度纤维化（F≥1）、中度纤维化（F≥2）、晚期纤维化（F≥3）和肝硬化（F=4）。
研究结果
ELF指数评估表现与Metavir组织学分期的比较
在所有患者（n=）中，ELF指数评分显示出与Metavir纤维化分期显著相关的近线性关系（r=0.，P0.，95%CI0.70~0.87）。不同纤维化组织学阶段（F0~F4）组间ELF指数均值具有显著统计学意义（P≤0.05）。线性回归分析曲线拟合显示，从F0到F3，Metavir分期每调高一期，ELF平均增加0.5个单位。随着Metavir分期从F3变为F4，这个改变增加到0.8个ELF单位。这些结果验证了ELF指数可作为肝纤维化进展的预后标志物。然后，研究者通过AUROC对所有患者的ELF指数进行了分析评估。结果显示，ELF指数对中度肝纤维化（≥F2）（AUROC=0.94；95%CI0.90~0.97）、晚期肝纤维化（≥F3）（AUROC=0.97；95%CI0.95~0.99）和肝硬化（F4）（AUROC=0.98；95%CI0.92~0.99）有很好的预测作用，但在轻度纤维化中的表现稍逊（AUROC=0.86，95%CI0.81~0.89）。
ELF指数对肝纤维化/肝硬化的临床诊断价值
为了能预测肝纤维化严重程度更低的患者，研究者认为85%的ELF指数临界值的敏感性和15%（假阴性）患者的漏诊率可作为临床相关的衡量标准。因此，当考虑所有患者时，ELF指数临界值为8.54可预测轻度纤维化。在HIV/HCV合并感染以及HCV单一感染患者中，ELF指数临界值分别为8.45和8.72是最佳的。此外，在中度纤维化中，ELF指数临界值为9.4，对86%的患者的疾病检测具有敏感性。在HIV/HCV合并感染的患者中，ELF临界值为9.23可以预测中度纤维化，敏感性为85%。由于代表性不足，因此无法在HCV单一感染患者中评估该临界值。在所有患者以及HCV单一感染和HIV/HCV合并感染组中，ELF临界值为9.8对检测这些患者的晚期纤维化具有最高的特异性（98%）。然而，该临界值的敏感性仅为72%。ELF临界值为9.6对于检测所有患者和亚组内的晚期纤维化具有更好的敏感性和特异性。
在肝硬化组，≥9.8的临界值具有较高的敏感性（90%）和特异性（89%），但PPV较低（约50%），这表明50%的肝硬化患者可能被误诊。为了减少误诊肝硬化的可能性，研究者将特异性提高到99%。在这一特异性水平下，10.4的临界值对63%~64%的高NPV（95%）和PPV（90%）患者的肝硬化检测具有敏感性。＞11.34的临界值对检测肝硬化具有%的特异性，但有70%的肝硬化患者可能被漏诊。7.7的临界值可以排除所有患者的纤维化，但特异性非常低。这些结果与既往研究公布的ELF指数临界值相当[7,8]。
ELF与FIB4和APRI的比较
在所有可获得血小板计数的受试者中计算FIB4和APRI（n=）。三个标志物均显示与Metavir纤维化分期呈正相关，其中ELF指数（r=0.80，P0.）高于FIB4（r=0.5，P0.）和APRI（r=0.44，P0.）。与FIB4和APRI相比，ELF指数与Metavir组织学分期的线性关系最好。ELF指数是比FIB4和APRI更好的生物标志物，可用于鉴别由不同Metavir组织学分期确定的任何肝组织纤维化或肝硬化（见图1）。AUROC曲线的两两比较显示，ELF指数对不同纤维化程度的评估表现优于FIB4和APRI，即轻度纤维化≥F1（AUROC=0.85vs.0.73，P=0.；AUROC=0.85vs.0.74，P=0.）、中度纤维化≥F2（AUROC=0.91vs.0.77，P=0.；AUROC=0.91vs.0.75，P=0.）、晚期纤维化≥F3（AUROC=0.vs.0.77，P0.；AUROC=0.vs.0.73，P0.）和肝硬化F4（AUROC=0.vs.0.87，P=0.；AUROC=0.vs.0.84，P=0.）。
图1.所有患者ELF、FIB4和APRI的AUROC与Metavir肝纤维化分期的两两比较
（引自发表文章）
HIV/HCV合并感染与HCV单一感染患者中ELF、FIB4和APRI的应用价值比较
应用Metavir组织学分期检测的HIV/HCV合并感染和HCV单一感染患者中，ELF的预测价值优于FIB4和APRI。此外，在伴有晚期纤维化的HIV/HCV合并感染（AUC=0.71和0.60）与HCV单一感染（0.83和0.84）患者中，FIB4和APRI的预测价值不大；在伴有肝硬化的HIV/HCV合并感染（AUC=0.83和0.79）与HCV单一感染（AUC=0.94和0.90）患者中，FIB4和APRI同理。然而，在HIV/HCV合并感染和HCV单一感染伴有晚期纤维化（AUC=0.97vs.0.98）和肝硬化（AUC=0.98vs.0.9）的患者之间，ELF的预测价值几乎相当。
研究结论
ELF指数在准确预测HIV/HCV合并感染的肝纤维化和肝硬化患者中优势显著，优于APRI和FIB4。应用这种非侵入性生物标志物指数来诊断HIV/HCV的肝纤维化和进展非常必要。
参考文献：（可上下滑动查看）
1.BrauN,SalvatoreM,Rios-BedoyaCF,etal.SlowerfibrosisprogressioninHIV/HCV-coinfectedpatientswithsuccessfulHIVsuppressionusingantiretroviraltherapy.JHepatol;44(1):47-55.
2.KleinMB,AlthoffKN,JingY,etal.RiskofEnd-StageLiverDiseaseinHIV-ViralHepatitisCoinfectedPersonsinNorthAmericaFromtheEarlytoModernAntiretroviralTherapyEras.ClinInfectDis;63(9):-.
3.GrahamCS,BadenLR,YuE,etal.InfluenceofhumanimmunodeficiencyvirusinfectiononthecourseofhepatitisCvirusinfection:ameta-analysis.ClinInfectDis2;33(4):-.
4.SmithC,SabinCA,LundgrenJD,etal.FactorsassociatedwithspecificcausesofdeathamongstHIV-positiveindividualsintheD:A:DStudy.Aids2;24(10):-.
5.WeberR,SabinCA,Friis-MollerN,etal.Liver-relateddeathsinpersonsinfectedwiththehumanimmunodeficiencyvirus:theD:A:Dstudy.ArchInternMed;(15):-.
6.Abdel-HameedEA,RousterSD,KottililS,etal.TheEnhancedLiverFibrosisIndexPredictsHepaticFibrosisSuperiortoFIB4andAPRIinHIV/HCVInfectedPatients.ClinInfectDis.Aug2;73(3):-.
7.LichtinghagenR,PietschD,BantelH,etal.TheEnhancedLiverFibrosis(ELF)score:normalvalues,influencefactorsandproposedcut-offvalues.JHepatol,,59(2):-.
8.DayJW,RosenbergWM.Theenhancedliverfibrosis(ELF)testindiagnosisandmanagementofliverfibrosis.BrJHospMed,,79(12):-.
（来源：《国际肝病》编辑部）
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