解读肝癌的立体定向放疗亚太共识
医院放疗科曾昭冲陈一兴
年第七届亚洲太平洋地区肝癌会议（APPLE）在香港召开，APPLE的专家有从事肝癌的外科、介入科、放射治疗科、放射诊断和超声、病理学专家、肿瘤的药物治疗专家以及从事肝癌相关的基础研究。
年会设有各专业的分会场和专题，当时的放疗专题由笔者负责，主题是《小肝细胞肝癌的立体定向放疗共识》，与会专家对肝癌立体定向放疗（SBRT）文献进行仔细的审阅，并针对相关临床问题进行广泛的讨论，讨论内容包括SBRT的适应证、治疗效果、治疗相关毒性反应、处方剂量、治疗技术、影像学随访，并根据讨论结果形成共识，最后在APPLE的官方杂志《肝癌》（LiverCancer）上发表。为了让读者更好理解共识的内容，应《中国医学论坛报》邀请，笔者对共识的主要内容，进行解读。相信该共识会引起肝癌治疗领域专家的兴趣，特别是放射肿瘤医生。
曾昭冲教授
区分小肝癌与早期肝癌的临床意义
早期肝细胞癌（简称肝癌）是单个肿瘤≤5cm，或多发肿瘤≤3个，其最大径≤3cm，无肝外转移或血管侵犯，肝功能Child-PughA或B（如图1A）；但肝内复发（如图1B）、肝功能Child-PughC（如图1C）、或者大肝癌经过治疗缩小为小肝癌（如图1D），尽管其肝内病灶大小和个数都符合早期肝癌标准，但不应视为早期肝癌，我们将之归类为小肝癌。为此，小肝癌不一定属于早期肝癌，但早期肝癌应该是小肝癌。
早期肝癌的预后好，生存期长，小肝癌预后不如早期肝癌。
立体定向放疗及其需要的设备
利用影像设备采集肿瘤及周围正常组织的图像，在治疗计划系统的配合下，利用立体定向原理和技术，对人体内肿瘤实施精确定位，将窄束放射线聚集于肿瘤靶区，给予较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而正常组织受到的损伤降至最低程度。肝癌的立体定向放射治疗技术必须满足以下条件：有四维CT的影像设备引导或肿瘤追踪系统，非常精确的患者体位固定，放射治疗前的个体化图像校正，放射治疗射线能聚焦到肿瘤以及肿瘤之外的射线剂量梯度快速下降。
图像引导的放射治疗是实施肝癌SBRT治疗的基本要求，目前，很多放疗设备，包括CyberKnife、helicaltomotherapy、VMAT等均可以满足要求。
SBRT治疗肝癌的指征
对于早期肝癌或者小肝癌患者，SBRT是一种有效的治疗手段，尤其是那些手术或者射频消融困难的患者，以及拒绝上述治疗的患者。SBRT同样也可以用于手术或者射频消融后复发或者仍有残存的患者。
我们可以归纳为4种类型：①初治的早期肝癌；②各种治疗后残留病灶；③肝内肿瘤所处的位置不好切除或射频消融；④患者不愿意接受手术、或因年龄大、或伴有内科疾病不能手术者；⑤此外，SBRT还可用于等待肝移植患者的衔接（bridge）治疗。
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