作者：岳倩倩，泰山医学院；王新怡，山医院影像科
肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是世界上最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈明显上升趋势。研究表明肝癌的生存率与肿瘤直径大小有关，小肝癌（smallhepatocellularcarcinoma，SHCC）年生存率明显高于非小肝癌，早期发现、早期诊断及早期治疗是改善预后和提高生存率的关健。因此，提高SHCC的检出和明确诊断有着极为重要的意义。
SHCC是指肝细胞癌中单个癌结节最大直径不超过3cm或两个癌结节直径之和不超过3cm的肝癌。由于SHCC的早期临床表现无明显特异度，没有或仅表现较轻的肝功能损害，肿瘤标记物也常常为阴性，因此当前对SHCC的早期诊断主要依赖于影像学检查（CT、MRI和超声）。随着MRI技术的发展，弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）、灌注加权成像（perfusionweightedimaging，PWI）、磁共振波谱分析（magneticresonancespectroscopy，MRS）、血氧水平依赖磁共振功能成像（bloodoxygenleveldependentfunctionalmagneticresonanceimaging，BOLD-fMRI）和磁共振弹性成像（magneticresonanceelastography，MRE）等MRI功能成像（fMRI）的应用，可无创的评估肿瘤血供、细胞完整性、水分子运动及生物成分，使SHCC的检出率、确诊率有明显提高。
一、DWI
近年来，DWI在肝脏疾病的诊断价值已得到广泛认可，DWI对微环境变化较为敏感，它能够检测水分子微观运动，应用DWI的信号强度和表观扩散系数ADC值对肿瘤内水分子的扩散进行评价。HCC内肿瘤细胞丰富，细胞膜限制水分子的扩散，HCC在DWI图像上通常呈高信号，在ADC图上呈低信号，研究认为ADC值肝囊肿＞血管瘤＞肝脏良性肿瘤＞HCC、肝脏转移瘤。DWI对细微结构有很高的敏感度，能显示常规MRI不能显示的微小病灶。有报道采用b值为s/mm2，得出DWI高信号对SHCC检出的敏感度高达85%～98%。Qu等发现相比常规MRI，DWI对小于1cm的复发SHCC有更高的分辨率和敏感度。
DWI联合增强MRI对SHCC诊断敏感度提高至97.5%。DWI在SHCC与其他良性肿瘤的鉴别诊断中也有其独特的价值，采用b=、s/mm2对SHCC与良性结节、高级别异型性结节鉴别敏感度高达91%、86%。有研究称HCC分化程度与ADC值显著相关，低分化HCC的ADC低于高、中分化HCC，这与不同分化程度HCC的细胞密度及细胞膜的完整性不同相关，低分化HCC肿瘤细胞密度更丰富，细胞间隙略小，导致水分子扩散更加受限。
在b值和ADC的取值方面，国内外相关研究报道很多，发现b值越高，DWI受血流灌注的影响越小，ADC值越准确，但图像信噪比（SNR）降低;低b值可以获得SNR较高的图像，准确性降低。刘伟等取b=s/mm2，以ADC值1.65×10－3mm2/s为阈值，对于肝脏良恶性肿瘤诊断敏感度和特异度均较高（95%、78%），Taouli等研究发现，b=s/mm2时，ADC值以小于1.50×10－3mm2/s为阈值，诊断恶性病变的敏感度、特异度分别为79%、96%，而DiMartino等研究采用ADC值为1.15×10－3mm2/s时，诊断的敏感度和特异度为85%、75%。
基于众多研究一般采用b值为～s/mm2有较高SNR和准确性，良恶性肿瘤的ADC值仍有部分重叠，目前尚无统一标准。现临床已充分认识DWI这一技术的临床巨大应用潜质，DWI逐渐成为MRI检查中基本扫描序列。最新的DWI技术体素内不相干运动成像（intravoxelincoherentmotion，IVIM）是近年来研究热点，IVIM是以DWI原理为基础的多b值扩散加权成像，通过定量指标可同时反映肿瘤的扩散和微循环灌注情况。
传统DWI中ADC值不能单纯反映组织水分子的扩散，还受毛细血管微灌注效应的影响，而IVIM可分别量化组织扩散和毛细血管微灌注效应。常用定量指标包括反映分子纯扩散的慢速ADC值（Dslow）、反映局部微灌注的快速ADC值（Dfast）及反映灌注扩散在总扩散中比例的灌注分数慢速ADC/快速ADC（Fslow/fast）。恶性程度高的肿瘤细胞间隙更小、血管密度更高，水分子扩散受限的程度更高，组织微循环更加丰富，表现出更低的Dslow、更高的Dfast。
研究发现，高级别HCC的Dslow与ADC值均明显低于低级别者，Dfast及Fslow/fast高于低级别组，且Dslow在鉴别高低级别HCC诊断效能优于ADC。IVIM成像采样足够多的低b值和高b值图像，可以得到更本质的Dslow、Dfast和Fslow/fast，有助于肝脏肿瘤性病变的定性诊断和分级诊断。
二、PWI
目前对于PWI在HCC中应用价值的研究得到国内外研究者广泛儿童白癜风如何治疗白癜风医院石家庄哪家好
