抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，逆转肝纤维化，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌(HCC)，提高患者的长期生存率与生活质量，预防HCV传播[65]。其中进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生率，可降低HCC的发生率但不能完全避免其发生，需长期监测HCC的发生情况；失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究；肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率[32]。
11 抗病毒治疗的适应证11.1 PR治疗的适应证
在DAA上市之前，PR方案仍是我国现阶段HCV感染者接受抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV现症感染，同时无治疗禁忌证的患者[43]。该方案的治疗禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证(表5)。如患者具有绝对禁忌证，应考虑使用以DAAs为基础的方案。如患者具有相对禁忌证，而DAAs药物获取困难，则应充分考虑患者的年龄、对药物的耐受性、伴随的非HCV感染相关的其他疾病的严重程度、患者的治疗意愿及HCV相关肝病进展情况等综合因素，全面衡量后再考虑是否应用PR方案。
11.2 DAAs治疗的适应证
DAAs在多个国家已有多种药物获批上市，部分DAAs在我国尚处于临床试验阶段，但不久将获批应用于临床。以DAA为基础的抗病毒方案包括1个DAA联合PR、DAAs联合RBV，以及不同DAA联合或复合制剂[32]。除了部分DAAs将失代偿肝硬化列为禁忌证外，目前的临床研究暂未有关于DAAs药物绝对禁忌证的报道，上述DAAs的三种方案基本可以涵盖所有类型的HCV现症感染者的治疗。DAAs的适应证同时受疾病状态与药物相对禁忌证的影响。部分DAAs的代谢产物对肾功能的影响暂未确定，严重肾功能受损患者的使用需慎重[66]。DAAs药物是否适宜在儿童中应用也暂不确定，尚需要进一步的研究数据证实[67]。这些含DAAs的方案尤其适用于PR治疗后复发或是对PR应答不佳的患者。初治患者也可考虑使用含DAAs的方案，以缩短疗程，提高耐受性和SVR率。当患者有IFN治疗禁忌证时，可考虑使用无IFN方案；当患者有RBV禁忌证时，可考虑使用不同DAAs联合或复合制剂。不同类型DAAs有不同的联合方案，DAA与不同药物联合后适用的感染人群受病毒基因型限制，有的适用于所有基因型，有的仅适用于部分基因型。
11.3 治疗人群
所有HCVRNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。但在医疗资源有限的情况下，应在考虑患者意愿、患者病情及药物可及性的基础上，让部分患者优先得到治疗。
具有重度肝纤维化或肝硬化的患者[68,69,70,71,72]，合并HIV[73]、HBV感染[74]，同时存在其他肝病(如非酒精性脂肪性肝炎)的患者[75,76]，实体器官移植指征的移植前HCV感染者，或器官移植后出现HCV复发的患者[77,78]，存在病情加重的高风险，通过采用适宜的抗病毒方案进行治疗能缓解病情，及时获益。这部分患者应优先治疗。
有显著的HCV感染相关肝外表现的患者(包括HCV感染相关冷球蛋白血症及其导致的系统性血管炎[79,80]、HCV免疫复合物相关的肾炎[81]、非霍奇金B细胞淋巴瘤[82]、合并2型糖尿病的患者[83,84]、合并迟发性皮肤卟啉病[85]以及疲劳虚弱的患者[86]，发生了严重并发症，通过采用适宜的方案进行治疗，可以改善肝外症状，降低并发症进一步加重的风险。这些患者也应优先治疗。
活动性静脉用药者[87]、有高危性行为者[88]、处于育龄期有妊娠意愿的女性[89]、血液透析患者[90]、服刑人员等[91]，以及进行暴露性操作的医务人员存在传播HCV感染高风险，这部分患者采用适宜方案治疗后，自身有较大获益的同时也具有控制病毒传播的价值，同样应优先治疗[46]。
上述优先治疗人群，如果存在IFN和RBV的禁忌证或者不能耐受IFN和RBV的治疗，需要尽早获得DAAs治疗。
有研究结果显示在重度纤维化发生之前启动抗病毒治疗能更大程度地降低肝硬化失代偿等终末期事件的发生率[92]；因此，中度肝纤维化的慢性丙型肝炎患者也应积极考虑治疗。轻度肝纤维化或无纤维化的慢性丙型肝炎患者为避免肝病进一步发展，也应积极考虑治疗。但如果该类患者因药物可及性或经济等客观因素考虑延迟治疗，也要通过评估患者年龄、疾病的自然病程和相关并发症的发生风险，并考虑患者的意愿及权益，知情同意后再作出是否延迟治疗的决定，并应定期随访评估[93]。
推荐意见3：所有HCVRNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗(A1)。
推荐意见4：PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的首先推荐方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者(A1)。
推荐意见5：以DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAAs联合RBV，以及不同DAAs联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，再决定优先接受抗病毒治疗的患者。(A1)
12 PR治疗初治患者及监测一旦确诊为慢性丙型肝炎且血液中检测到HCVRNA，即应进行规范的抗病毒治疗。治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期，以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估[94]。
目前，我国批准用于慢性丙型肝炎治疗的药物为PegIFNα、普通IFNα和RBV[95]。PegIFNα-2a给药剂量为μg，每周1次皮下注射；按中国国家处方集PegIFNα-2b推荐剂量为1.5μg/kg、每周1次皮下注射[96]。
国外临床试验结果显示，PR治疗48周，停药后24周SVR率(54%～56%)明显高于普通IFN联合RBV(44%～47%)[97]。国外研究数据表明HCV基因2或3型接受PegIFNα-2a联合RBV或PegIFNα-2b联合RBV治疗24周，其SVR率为76%和82%；基因3型SVR率略低于基因2型[98]。
在DAA上市前，PegIFNα联合RBV仍然是我国目前慢性丙型肝炎主要的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNα与RBV联合疗法，均优于单用IFN。国家十一五重大传染病专项丙型肝炎的临床研究结果表明，对于基因1b型或高病毒载量(HCVRNA≥4×IU/mL)的初治患者，采用PegIFNα-2a联合RBV治疗48周，在治疗12周时HCVRNA15IU/mL的患者，90.8%的患者可以获得SVR；若未达到cEVR者，PegIFNα-2a联合RBV治疗72周和96周，其SVR率差异无统计学意义[99]。对基因2/3型患者治疗24周，SVR率为90.0%，基因6型患者SVR率为%。因此，如无RBV的禁忌证，均应采用联合治疗。
12.1 治疗方案
在PegIFNα联合RBV治疗过程中应根据治疗中病毒学应答进行RGT，治疗前及治疗4、12、24周应采用高灵敏度实时定量PCR方法监测HCVRNA以评估病毒学应答来指导治疗。
12.1.1 基因1型或基因6型的治疗方案
(1)首先推荐使用PR治疗，基本疗程为48周。在治疗过程中应根据不同应答给予相应处理，见图2[35,94,]。(2)或在医师指导下使用DAAs治疗。
12.1.2 基因2型、3型治疗方案
(1)PR治疗方案：这是HCV基因2型或3型的首先推荐方案。RBV给药剂量为mg/d；但若患者存在低应答的基线因素，如胰岛素抵抗、代谢综合征、重度肝纤维化或肝硬化、年龄较大，RBV则应根据体质量给药[35,94,]。在接受PegIFNα联合RBV治疗过程中应根据不同应答给予相应处理，见图3[35,94,]。(2)或在医师指导下使用DAAs治疗。
12.2 接受IFN联合RBV治疗过程中患者的随访和监测
12.2.1 治疗前监测
治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、自身抗体、血糖、尿常规、眼底，可检测IL-28B基因分型。
12.2.2 生物化学指标检测
治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。
12.2.3 病毒学检查
在治疗过程中采用敏感、准确的HCVRNA检测方法监测疗效。在基线及治疗4、12、24、48周以及治疗结束后24周，检测血清HCVRNA水平有助于监测疗效并指导疗程的决策。
12.2.4 不良反应的监测
所有患者在每次随访中均应评估不良反应，包括严重乏力、抑郁、失眠、皮肤反应和呼吸困难等。IFN和RBV对血液学的不良反应包括中性粒细胞减少、贫血、血小板计数(PLT)降低和淋巴细胞减少。在开始治疗后的第1个月内应每周检查1次血常规，以后间隔4～8周检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次，如遇血细胞明显减低者，可以增加血常规的检测频率。一过性外周血细胞减少中性粒细胞绝对计数≤0.75×/L和(或)PLT50×/L，应降低IFNα剂量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。中性粒细胞绝对计数≤0.5×/L和(或)PLT25×/L，则应暂停使用IFN。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。
在治疗中出现治疗相关的贫血时采取下列步骤处理，在患者无明显心血管疾病时，出现血红蛋白g/L且≥85g/L，或当患者心血管疾病稳定时，在治疗期间的任意4周内血红蛋白下降≥20g/L时RBV应减量至mg/d(早晨mg，晚上mg)。不推荐恢复至最初的用药剂量。患者无明显心血管疾病时，血红蛋白下降至85g/L以下，或者患者心血管疾病稳定时，在减量治疗4周后血红蛋白仍持续低于g/L，应该停用RBV。当恢复正常值后可重新开始使用RBVmg/d，可根据临床实际情况进一步增加到mg/d，但不推荐恢复至最初的剂量。所有患者在治疗过程中每12周、治疗结束后每3～6个月检测甲状腺功能；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应做心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护，给予相应治疗[35,94,95,]。
推荐意见6：抗病毒治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估(A1)。
推荐意见7：在接受PegIFNα联合RBV治疗过程中应根据治疗中病毒学应答情况进行个体化治疗。治疗前及治疗4、12、24周应采用高灵敏度方法监测HCVRNA水平，评估病毒学应答情况以指导治疗。(B1)
推荐意见8：无论何种基因型，如治疗12周HCVRNA下降幅度2log，或24周仍可检测到，则考虑停药(B1)。
推荐意见9：在治疗过程中应定期监测血液学、生物化学指标、HCVRNA水平，以及不良反应等(B1)。
13 PR经治未获得SVR患者经过PR抗病毒治疗后仍有部分患者不能获得SVR，尤其是既往抗病毒治疗方案不规范，如单用普通IFNα或PegIFNα；使用普通IFNα联合RBV或使用PegIFNα联合RBV，但是普通IFNα、PegIFNα和(或)RBV的剂量不够、疗程不足。抗病毒治疗未获得SVR的患者可根据病毒应答情况分为以下两类：(1)病毒学复发(virologicalrelapse)：治疗结束时HCVRNA未检测到，但是停药后24周内出现HCVRNA阳转。(2)无应答(nullresponse)：治疗中从未出现过HCVRNA阴性，其中部分患者治疗12周HCVRNA下降2logIU/mL。
13.1 复发患者的再次治疗
应该首先考虑DAAs治疗方案。在DAAs不可及的情况下，既往单用普通IFNα或PegIFNα治疗复发的患者，再次给予PegIFNα-2a联合RBV治疗48周，其SVR为93%；既往使用普通IFNα联合RBV治疗复发的患者，再次给予PegIFNα联合RBV治疗48周，其SVR率为85%。既往经过规范PegIFNα联合RBV治疗复发的患者，再次给予PegIFNα联合RBV治疗48周，SVR率为71%。cEVR是SVR的重要预测因子，获得cEVR的患者，86.4%获得SVR[]。国外一项荟萃分析共入选18个随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)研究，对基因1型复发患者，应用高剂量的PegIFN(PegIFNα-2a增加至～μg/周，IFNα增加至6mIU，隔日1次)或普通IFN联合RBV延长治疗可提高SVR率，达43%～69%[]。如果复发患者，不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化(F3-F4)、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待更多的药物，获得更多可选的治疗方案后再治疗。
13.2 无应答患者的再次治疗
应该首先考虑DAAs治疗方案。在DAAs不可及的情况下，既往单用普通IFNα或PegIFNα治疗无应答的患者，再次给予PegIFNα-2a联合RBV治疗72周，其SVR率为75%；既往使用普通IFNα联合RBV治疗无应答的患者，给予PegIFNα联合RBV治疗72周，其SVR率为76%。既往经过规范PegIFNα联合RBV治疗无应答的患者，再次给予PegIFNα联合RBV治疗72周，SVR率为47%。12周能获得cEVR的患者91%获得SVR[]。国外一项荟萃分析共入选18个RCT研究，对基因1型无应答患者，应用高剂量的PegIFN(PegIFNα-2a增加至～μg/周)联合RBV治疗的SVR率≤18%[]。另一项荟萃分析的结果提示，无应答患者再次PegIFNα联合RBV治疗的SVR仅为16.3%，但是无超体质量或基因2/3型患者SVR率则高。无应答患者再次用PegIFN联合利巴韦林治疗时，24周仍未出现应答者，则应停止治疗[]。
推荐意见10：既往PR治疗复发或无应答的患者应首先考虑DAAs治疗(A1)。
推荐意见11：既往治疗未采用PegIFNα联合RBV，或者治疗的剂量不够、疗程不足而导致复发的患者，可给予PegIFNα联合RBV再次治疗，疗程48周，治疗监测及停药原则同初治患者(B2)。
推荐意见12：既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化(F3-F4)、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待，获得适合的可及药物再治疗(A2)。
推荐意见13：既往治疗未采用PegIFNα联合RBV，或者治疗的剂量不够、疗程不足无应答的患者，可给予PegIFNα联合RBV再次治疗，疗程延长至72周，治疗监测及停药原则同初治患者(B2)。
推荐意见14：既往规范PR治疗无应答患者，可等待获得适合的可及药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行DAAs治疗(A2)。
14 DAAs初治及经治患者我国目前HCV感染的标准治疗方案是PegIFNα联合RBV，按此治疗仍有相当一部分患者不能达到SVR或者不能耐受该治疗方案。自年以来，DAA中的多种药物已经陆续在美国和欧洲等地上市，上市的药物见表6。
不同HCV基因型患者，采用的DAAs治疗方案和疗程不同。因此，患者用DAA抗病毒治疗前，一定要检测HCV基因型，甚至针对基因1型患者，需要区分是1a型还是1b型。
如果患者能够获得DAAs，可以考虑采用以下的治疗方案。
14.1 基因1型初治或者PR治疗失败的患者
(1)PegIFNα(1次/周)、RBV(75kg，0mg1次/d；≥75kg，1mg1次/d)、simeprevirmg1次/d，先联合治疗12周，之后，对于初治和既往复发的患者再单独应用PegIFNα和RBV治疗12周(总疗程24周)，对于既往部分应答或无应答者应再治疗36周(总疗程48周)。经直接测序检测到基线存在NS3蛋白酶序列Q80K变异的基因1a型感染者，不采用该联合方案，但是国内基因1a型患者比例仅为1.4%左右[6]。在中国和韩国开展的该方案的Ⅲ期临床试验数据显示初治基因1型患者采用该方案治疗的SVR率为91%，并且耐受性良好。IL-28BCC患者SVR率为94%，非CC患者为79%；METAVIR评分为F4的5例患者均获得了SVR[]。在治疗4、12周或24周时，HCVRNA≥25IU/mL，应该停止治疗。
(2)PegIFNα(1次/周)、RBV、sofosbuvirmg1次/d，治疗12周。国外数据显示初治患者采用该方案，总体SVR率为89%，基因1a型患者为92%，而基因1b型患者为82%[]；既往PegIFNα联合RBV治疗失败的患者SVR率估计为78%[]。
(3)sofosbuvirmg和ledipasvir90mg复合片剂，1片，1次/d。无肝硬化患者疗程12周，甚至无肝硬化的基线低病毒载量(HCVRNA6×IU/mL)初治患者可考虑缩短疗程至8周。代偿期肝硬化患者应联合RBV，疗程12周；代偿期肝硬化患者如有RBV禁忌或不耐受，则不使用RBV，但是疗程延长至24周；如果为代偿期肝硬化经治患者及存在不利于应答因素，应联合RBV且疗程延长至24周。国外数据显示使用该方案治疗患者的总体SVR率为93%～99%[,,]。
(4)paritaprevir(12.5mg)/ritonavir(50mg)、ombitasvir(75mg)和复合单片药(2片1次/d，与食物同服)以及dasabuvirmg2次/d。基因1b型无肝硬化患者疗程12周；基因1b型肝硬化患者疗程12周，并且联合RBV。基因1a型无肝硬化患者疗程12周，并且联合RBV；基因1a型肝硬化患者疗程24周，并且联合RBV。国外数据显示使用该方案治疗患者的总SVR率为91%～%[,,,,]。
(5)sofosbuvirmg1次/d和simeprevirmg1次/d，疗程12周。肝硬化患者加用RBV，对于RBV禁忌的肝硬化患者，需将疗程延长至24周。国外数据显示该方案的SVR率为93%～96%[44]。
(6)sofosbuvirmg1次/d和daclatasvir60mg1次/d，疗程12周。肝硬化患者加用RBV，对于RBV禁忌的肝硬化患者，需将疗程延长至24周。国外一项Ⅱb期临床试验的数据显示SVR率为95%～%[]。
(7)daclatasvir60mg1次/d和asunaprevirmg2次/d，疗程24周。日本该方案的一项开放Ⅲ期临床试验数据显示，基因1b型患者的SVR在IFN不适合或不耐受人群为87.4%，在既往无应答或部分应答人群为80.5%，肝硬化患者和非肝硬化患者SVR率相近，分别为90.9%和84.0%[]。在中国大陆、中国台湾及韩国开展的Ⅲ期临床试验数据显示，IFN不适合或不耐受的基因1b型患者的SVR率为91%～99%(野生株SVR率可以达到99%)，肝硬化患者和非肝硬化患者的SVR率相似，分别为90%和92%[]。
14.2 基因2型初治或者PR治疗失败的患者
(1)sofosbuvirmg1次/d和RBV(75kg，0mg1次/d；≥75kg，1mg1次/d)，疗程12周。肝硬化患者，特别是肝硬化经治患者，疗程应延长至16～20周。该方案总体SVR率为95%，无肝硬化患者可达97%，而肝硬化患者为83%[,]。
(2)肝硬化和(或)PR经治患者可应用PegIFNα(1次/周)、RBV和sofosbuvirmg1次/d，疗程12周，或者sofosbuvirmg1次/d和daclatasvir60mg1次/d，疗程12周。
14.3 基因3型初治或者PR治疗失败的患者
(1)PegIFNα(1次/周)、RBV(75kg，0mg1次/d；≥75kg，1mg1次/d)和sofosbuvirmg1次/d三联治疗，疗程12周。
(2)RBV和sofosbuvirmg1次/d，疗程24周。非肝硬化初治患者采用此方案的SVR率为94%，非肝硬化经治患者为87%，而肝硬化经治患者SVR率仅为60%，因此，肝硬化经治患者不建议选择此方案[]。
(3)sofosbuvirmg1次/d和daclatasvir60mg1次/d，无肝硬化患者疗程12周；有肝硬化患者，联合RBV疗程为24周。
14.4 基因4型初治或者PR治疗失败的患者
对于基因4型患者，含IFN和两个DAA的三联方案同基因1型患者。使用无IFN方案sofosbuvirmg和ledipasvir90mg复合片剂，或者sofosbuvirmg1次/d和simeprevirmg1次/d，或者sofosbuvirmg1次/d和daclatasvir60mg1次/d的方案，同基因1型。采用paritaprevir(12.5mg)、ombitasvir(75mg)和ritonavir(50mg)复合单片药(2片1次/d，与食物同服)治疗时，需要联合RBV，但是不联合dasabuvir，无肝硬化患者疗程12周；肝硬化患者疗程24周[]。
14.5 基因5/6型初治或者PR治疗失败的患者
(1)PegIFNα(1次/周)、RBV(75kg或≥75kg的患者剂量分别为0或1mg/d)和sofosbuvirmg1次/d，疗程12周。
(2)sofosbuvirmg和ledipasvir90mg固定剂量联合片剂，1片1次/d，具体方案同基因1型[]。
(3)sofosbuvirmg1次/d和daclatasvir60mg1次/d，疗程12周。肝硬化患者加用RBV，RBV禁忌的肝硬化患者需将疗程延长至24周。
患者治疗过程中应进行疗效监测和安全性监测。疗效监测主要是检测HCVRNA水平，应采用灵敏度高的实时定量PCR试剂(检测下限15IU/mL)，在治疗的基线、第4周与12周、治疗结束时、治疗结束后12或24周应检测HCVRNA。采用PegIFNα、RBV和simeprevir三联治疗的患者，如果治疗第4、12周或24周时的HCVRNA用灵敏试剂能检测到，应停止治疗，更换为包括另一种DAA的含IFN的治疗方案，或者不包括蛋白酶抑制剂的无IFN治疗方案。育龄期妇女和(或)她们的男性伴侣必须在使用RBV时以及停药后6个月采取有效的避孕措施；接受sofosbuvir治疗的患者，应定期监测肾功能；皮疹和间接胆红素升高但不伴ALT升高，可能与simeprevir相关。使用DAA治疗，特别应了解药品说明书中指出的具有相互作用的其他药物，如果可能的话，HCV治疗期间应停止有相互作用的合并用药，或者转换为具有较少相互作用的合并用药。对初治以及既往PR治疗失败患者的治疗方案选择见表7，表8。
15 特殊人群抗病毒治疗推荐意见15.1 儿童的治疗和管理
儿童HCV感染的诊断及评价与成人一样，但一般儿童感染时间相对较短，疾病进展缓慢，治疗指征与成人相比应该更严格，即有明显肝纤维化时(F2以上)开始治疗。感染HCV母亲所生的新生儿诊断依赖于HCVRNA的检测。
年WHO丙型肝炎指南指出，尽管在儿童中开展的临床研究比较少，但结果显示儿童抗病毒治疗疗效与成人相似。目前被批准的儿童抗病毒治疗药物为普通IFNα或PegIFNα，适合2岁以上的儿童。
临床研究结果显示儿童慢性丙型肝炎患者应用PR治疗的总SVR率为50%～70%，与成人的相似。主要的不良反应是流感样症状和白细胞减少[,]。同时研究结果也显示，在不同基因型中，IFN联合RBV与IFN单药治疗的SVR不同，其中基因2和3型的SVR率明显高于基因1型(90%和50%)，联合治疗明显高于单药治疗。目前，DAA均未做儿童的临床研究，尚无儿童用药指征。
15.2 肾损害患者的治疗和管理
HCV感染合并慢性肾损害包括慢性肾病、血液透析及肾衰竭的患者。治疗前应该评估两种疾病的风险及疾病的严重程度，然后决定是否进行抗病毒治疗及选择何种治疗方案。肾衰竭等待肾移植的患者应该尽早抗病毒治疗，因为移植后应用的免疫抑制剂可以加重、加快肝病进展。
合并肾损害患者首选的是无IFN和无RBV的DAAs治疗方案，药物选择与单纯慢性丙型肝炎患者相同。如果患者的肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)60mL/min，DAAs无需调整剂量，如果患者的GFR30mL/min或终末期肾病，一般不能应用DAAs，因为以sofosbuvir为代表的DAAs药物都是经肾脏排泄，目前还没有关于其在肾功能不全患者中应用的安全性资料。如果一定要应用需在专家指导下，调整剂量后应用[46]。
其次也可以选择PR的治疗方案，但RBV和PegIFNα都需要调整剂量。如果患者的GFR为20～40mL/min，应该将PegIFNα-2a的剂量降至μg/周，PegIFNα-2b的剂量降至1μg·kg－1·周－1，同时RBV的剂量也应该调整为mg/d或mg隔日1次[,,]。
15.3 肝移植患者的治疗和管理
对于肝移植后患者HCV再感染或复发，及时进行抗病毒治疗与患者的全因死亡密切相关[]。移植后由于需要长期应用免疫抑制剂，HCV复发或再感染后可以明显加速肝脏纤维化，导致移植肝发生肝硬化甚至肝衰竭。因此，肝移植的患者一旦出现HCVRNA阳性，应该及时抗病毒治疗。首选无IFN的DAAs联合治疗方案，肝移植超过3个月的患者也可以应用PR治疗方案。等待肝移植的患者至少应该在移植前30d进行抗病毒治疗，以防止移植肝感染。如果肝功能为Child-PughA级可以选择RBV(0或1mg，对应体质量75kg或75kg)联合sofosbuvir(mg)，直到肝移植。如果是HCC准备移植的患者，且肝功能为Child-PughA级，也可以选择PegIFNα/RBV/sofosbuvir的治疗方案，治疗至少12周。如果肝功能为Child-PughB和C级，选择sofosbuvir/RBV或sofosbuvir＋ledipasvir或sofosbuvir/daclatasvir/RBV方案治疗12周，但要密切观察药物的不良反应[32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46]。
15.4 肝硬化患者的治疗
大量的队列研究和系统综述分析显示，伴有明显肝纤维化和肝硬化的患者获得SVR后临床上出现失代偿和HCC的概率明显降低[,]。然而有明显肝纤维化或肝硬化的患者获得SVR的概率，即使采用新的DAAs治疗方案也低于轻、中度纤维化患者。同时对于肝硬化患者治疗时，还应该密切观察药物的不良反应。因为这些患者一般年龄相对较大，容易伴发其他疾病，或者同时应用其他药物，患者的依从性也相对较低。此外，对于肝硬化患者即使清除了病毒，仍然需要监测HCC及门静脉高压等相关的并发症[]。
一般来说，对于肝功能代偿较好的肝硬化患者，根据病毒基因型的不同，可以选择以IFN为基础的"二联"或"三联"治疗方案。如果在可以获得DAAs的情况下，应该首先选择无IFN的DAAs联合治疗方案，可以选择sofosbuvir/daclatasvir(全部基因型)，或sofosbuvir＋ledipasvir(基因1、4～6)治疗12～24周。应该强调的是对于Child-PughB/C级的失代偿期肝硬化患者，首选治疗是尽早进行肝移植。如果不能进行肝移植，抗病毒治疗的目的就是要改善肝功能和延长生存期。由于患者处于疾病的晚期，多伴有其他器官受累，抗病毒治疗需要在专家指导下进行[,]。尽管失代偿期肝硬化患者应用sofosbuvir/RBV48周的治疗已经取得了较好的疗效并在一定程度上改善肝功能，但长期预后和是否改善门静脉高压还需要进一步观察。sofosbuvir/daclatasvir可以用于治疗所有基因型的失代偿期肝硬化患者。
15.5 静脉注射毒品感染HCV患者治疗和管理
